Peräpukamat: syyt, oireet, diagnoosi ja hoitomenetelmät

Peräpukamien kehityksen päämekanismit, luokittelu, sairauden kliiniset oireet ja patogeneettisesti perusteltuja hoitomenetelmiä, peräpukamien vaiheen mukaan.

Verenvuototaudin kehityksen, systemaation, taudin kliinisten ilmenemismuotojen ja patogeneettisesti järkevien hoitomenetelmien päämekanismit peräpukamien vaiheen mukaan on analysoitu.

Termi "peräpukamot" tulee kreikkalaisesta sanasta "hema" - veri ja "rhoos" - virtaa ja se esiintyi ensimmäistä kertaa Hippokratesin kirjoituksissa kuvatessa peräaukon verenvuotoa [1]. Tauti mainitaan eri kulttuurien muinaisissa lääketieteellisissä kirjoituksissa, Babylonian, Hindu, Kreikka, Egypti.

Koska peräpukamot ovat laajalle levinnyt tauti, jota esiintyy 36 prosentilla taloudellisesti kehittyneiden maiden väestöstä, proktologisten sairauksien rakenteessa on etusijalla [2]. Merkittävä määrä potilaita on nuoria ja työikäisiä, mikä osoittaa tarkasteltavana olevan ongelman merkittävän sosiaalisen ja taloudellisen merkityksen..

Monien vuosien ajan on ollut suonikohjujen teoria, jonka mukaan peräpukamot kehittyvät peräaukon suonikohjujen seurauksena. Nykyään on osoitettu, että peräpukamien muodostumiseen sisältyy laaja valikoima patologisia muutoksia, mukaan lukien laskimoiden laajentuminen, verisuonitromboosi, kollageenikuitujen ja kuitu-elastisten kudosten rappeuttavat muutokset, peräaukon subepiteelilihaksen muodonmuutos ja repeämä [3, 4]. Ylimääräinen raskauttava tekijä on tulehduksellisten muutosten lisääminen verisuoniseinämään ja ympäröivään sidekudokseen. Viimeaikaiset tiedot osoittavat useiden entsyymien, pääasiassa matriisimetalloproteinaasien (MMP) ja sinkistä riippuvan proteinaasin, osallistumisen sidekudoksen hajoamiseen, solunulkoisten matriisiproteiinien (elastiini, fibronektiini, kollageeni) tuhoamiseen. MMP-9: n rooli kimmoisten kuitujen tuhoamisessa on osoitettu [4]. MMP-2: n ja MMP-9: n, trombiinin, plasmiinin tai muiden proteinaasien aktivoitumiseen liittyy heikentynyt kapillaariverivirtaus, transformoivan kasvutekijän p (TGF-β) aktivointi [5]. Hypervaskularisaatio ja lisääntynyt mikrotason tiheys ovat tärkeä peräpukamien patogeeninen tekijä. [6]. Mikrolevyjen tiheys kasvaa peräpukamien kudoksissa. Endogliinin (yksi TGF-P: n sitoutumiskohdista) tason nousu on verisuonien lisääntymisen merkki [7]. On osoitettu, että peräpukamien korkeamman peräsuolen halkaisijan halkaisija on huomattavasti suurempi, verenvirtauksen huippunopeus on suurempi verrattuna terveisiin yksilöihin. Nämä muutokset jatkuvat myös peräpukamien kirurgisen hoidon jälkeen [8, 9].

Erityisesti ulostehäiriöillä on yhteys ulostehäiriöihin [10–12]. Tiedot ravitsemustekijöiden, mukaan lukien vähän proteiinia sisältävän ruokavalion, mausteisten ruokien ja alkoholin, roolista ovat edelleen kiistanalaisia ​​[13].

Tässä vaiheessa seuraavia pidetään peräpukamien kehittymisen päämekanismeina (L. L. Kapuller (1974), G. I. Vorob'eva et ai. (2002)):

  1. Verisuoniston toimintahäiriöt, jotka johtuvat lisääntyneestä valtimoveren virtauksesta ja vähentyneestä virtauksesta kavernoosien läpi.
  2. Dystrofiset prosessit submukoosan yhteisessä pitkittäislihaksessa ja Parksin nivelissä, jotka pitävät kavernoosista plexusta peräaukossa.
  3. Niiden sisäisten peräpukamien fibromuskulaarisen kehyksen tuhoaminen, jotka pitävät niitä peräaukossa kanavan anorektaalisen linjan yläpuolella, yhdistettynä lisääntyneeseen valtimoveren virtaukseen, peräpukamien koon lisääntymiseen, distaaliseen suuntaan siirtymiseen ja lopulta prolapsiin peräaukosta.

Joustavuuden menetys johtaa peräpukamien liikkuvuuteen, jotka peräsuolen paineen alaisena alkavat siirtyä peräaukkoon (jos peräsuolen tyhjentämiseen ja ummetukseen liittyy ongelmia). Myöhemmissä vaiheissa suspensio-ligamentin ja Parks-ligamentin repeämä, ja sisäiset peräpukamat alkavat pudota.

Peräpukamien luokittelu

Käytännössä seuraavia neljää peräpukamien luokkaa käytetään yleisimmin:

1) akuutti / krooninen;
2) ulkoinen / sisäinen;
3) monimutkainen / mutkaton;
4) peräpukamien vaihe solmujen esiintymisasteen ja vähennettävyyden mukaan.

Kansainvälisessä sairauksien luokittelussa ICD-10 (1995, WHO, Geneve) seuraavat peräpukamien muodot erotetaan laskimosairauksien osasta:

  • I 84 peräpukamia;
  • I 84,0 sisäiset tromboidut peräpukamat;
  • I 84.1 sisäiset peräpukamot, joilla on muita komplikaatioita (verenvuoto);
  • I 84.2 sisäiset peräpukamat ilman komplikaatioita;
  • I 84.3 ulkoiset tromboidut peräpukamat;
  • I 84,5 ulkoiset peräpukamat ilman komplikaatioita;
  • I 84,6 jäljellä olevat peräpukamien jäljet;
  • I 84,7 tromboidut peräpukamat, määrittelemätön;
  • I 84,8 peräpukamia, joilla on muita komplikaatioita, määrittelemättä;
  • I 84,9 peräpukamia ilman komplikaatioita, määrittelemätön.

Peräpukamien kliiniset oireet

Yleisimmät peräpukamien ilmenemismuodot ovat suolen verenvuoto, joka liittyy suoliston liikkeisiin. Potilaiden kuvauksen mukaan "veressä on pisara wc: ssä". Veri on yleensä väriltään kirkkaanpunaista [13–15]. Taudin kroonisen kulun tyypillinen oirekompleksi koostuu toistuvasta verenvuodosta, johon yleensä liittyy ulostamista, peräpukamien prolapsista peräaukosta ulokkeen aikana ja sen jälkeen sekä kipua peräaukkoon. Verenvuoto peräaukosta tapahtuu 76%: lla potilaista. Peräpukamien prolapsia (ensimmäisenä oireena) havaitaan 39%: lla (G.I. Vorobiev, 2006). Verenvuotoverenvuoto tapahtuu yleensä suoliston aikana. Tässä tapauksessa scarlet veri vapautetaan peräaukosta kanavaan usein tippuvien tippujen muodossa suolen liikkeen jälkeen, erikseen suoliston sisällöstä. Joskus verta raitaan ulosteeseen. Suhteellisen harvoin (10% tapauksista) verenvuoto on pysyvää. Vielä harvemmissa tapauksissa veri pysähtyy peräsuolessa, ja siinä saattaa olla hyytymiä ja tummanpunaista verta. Verenhukan määrä voi vaihdella suuresti. Veri voi olla tuskin näkyvissä wc-paperilla tai se voi roiskua wc-kulhoon. Ennen kuin väitetään, että kyseessä on peräpukamien verenvuoto, on tarpeen suorittaa irrigo- ja kolonoskopia, joka sulkee pois kaikki muut verenvuodon syyt, erityisesti paksusuolen kasvaimen.

Positiiviseen okkulttiseen verikokeen tai anemiaan ei yleensä liity peräpukamia, ja se edellyttää useiden suolistosairauksien, mukaan lukien kolorektaalinen syöpä, sulkemista pois..

Kipuoireyhtymä ei ole kroonisten peräpukamien tyypillinen piirre. Kun kipua esiintyy, on kuitenkin tarpeen selvittää sen tyyppi, selvittää, onko se akuutti vai krooninen, ja kuinka sen voimakkuus ilmenee, kun peräsuole tyhjennetään. Tylsä jatkuva kipu on ominaista taudin pitkälle kululle, johon liittyy usein pahenemisvaiheita. Kipu peräpukamien erittymisen jälkeen on tyypillisempi sisäisten peräpukamien akuutille tromboosille ja peräaukon halkeamille. Siksi, jos potilaan päävalitus on kipu, tulisi etsiä muita syitä [16].

Epämukavuus ja peräaukon kutina, etenkin potilailla, joilla on ärtyvän suolen oireyhtymä tai muita maha-suolikanavan toiminnallisia sairauksia, ovat yleisempiä oireita taudin myöhemmissä vaiheissa. Anaali kutina peräpukamien kanssa liittyy yleensä solmun ja liman prolapsiin iholla, mikä johtaa perianaalialueen ihon maserointiin. Samaan aikaan kontaktidermatiitti voi kehittyä tällä alueella seurauksena peräaukon peräpuikkojen tai voiteiden, jotka sisältävät ärsyttäviä komponentteja, käytöstä..

Ihon perianaalinen turvotus on yleensä akuutin peräpukamien ilmenemismuoto ja kroonisen kulun aikana melko harvinainen. Turvotukseen liittyy toisinaan epämukavuus, jonka vuoksi potilaat erehtyvät usein rappeutumasta perineumasta ja peräaukosta sekä halusta tyhjentää suolet. Kroonisessa vaiheessa perianaalinen turvotus liittyy usein peräpukamien prolapsiin ja siihen liittyy muita oireita, erityisesti limaa ja verenvuotoa..

Patologista erittymistä peräsuolesta liman muodossa ei voida kutsua patognomoniseksi peräpukamien hoidossa, koska niitä voi esiintyä muissa paksusuolen patologisissa tiloissa. Lähes kaikilla potilailla, joilla on patologinen vuoto peräaukosta, on samanaikaisia ​​peräsuolen ja paksusuolen sairauksia..

Peräpukamien diagnoosi perustuu kliinisen tutkimuksen tietoihin, joka sisältää tutkimuksen, digitaalisen tutkimuksen ja anoskopian. Koska jokaisella kolmella peräpukamilla, joilla on peräpukamia, on samanaikaisia ​​peräaukon, peräsuolen ja paksusuolen sairauksia, sigmoidoskopia ja kolonoskopia ovat pakollisia, mikä paljastaa muut suolistosairaudet, joihin liittyy verenvuoto. Joten yhdellä prosentilla proktologiin neuvotteluun siirretyistä potilaista peräsuolen tai paksusuolen syöpä todetaan. Kaikille potilaille osoitetaan terapeutin kuuleminen yleisillä kliinisillä tutkimusmenetelmillä [16]..

Peräpukamien hoitomenetelmien luokittelu [17]

I. Konservatiivinen (ruokavalio, jossa on runsaasti ravintokuitua, flebotoniset lääkkeet, peräpuikot, voiteet).

  • infrapunakoagulaatio;
  • skleroterapian;
  • peräpukamien lateksi-ligaatiot;
  • peräpukamien valtimoiden ompeleiden liittäminen ultraäänidoppleometrian valvonnassa.

III. Kirurgiset menetelmät:

  • hemorrhoidopexy (Long-operaatio);
  • hemorrhoidectomy mukaan Milligan-Morgan, Parks, Ferguson.

Kun valitaan menetelmä peräpukamien hoitamiseksi, lääkärin tulee muistaa, että peräpukamien plexus on normaali anatominen rakenne ja sitä ei tulisi poistaa, jos taudin kliinisiä oireita ei ole. Koska sisäisillä peräpukamien plexuksilla on merkitystä peräaukon tiivistymisessä, on välttämätöntä yrittää soveltaa lempeämpiä menetelmiä peräpukamien hoidossa. Ulkomaisten ja kotimaisten koloproktologien tutkimukset osoittavat, että radikaalia hemorrhoidektomiaa on tarkoitettu vain 30 prosentille peräpukamia sairastavista potilaista [18].

Algoritmi hoitomenetelmän valitsemiseksi

Vaihe I: konservatiivinen hoito (suoliston toiminnan normalisointi, flebotoninen terapia) yhdistelmänä minimaalisesti invasiivisilla hoitomenetelmillä (skleroterapia, infrapunakoagulaatio, bipolaarinen hyytyminen).

Vaihe II: konservatiivinen terapia ja minimaalisesti invasiiviset hoitomenetelmät (skleroterapia, infrapunakoagulaatio, bipolaarinen hyytyminen, sisäisten peräpukamien ligaatio lateksiligaatioilla).

Vaihe III: skleroterapia, bipolaarinen hyytyminen, sisäisten peräpukamien ligaatio lateksiligaatioilla, hoitomenetelmien yhdistelmä.

Vaihe IV: Longo-leikkaus, Milligan-Morgan-hemorrhoidektomia, puistojen hemorrhoidektomia, Ferguson-hemorrhoidectomy.

Elämäntavan muutoksia suositellaan potilaille, joilla on missä tahansa peräpukamien hoidon osana hoitoa ja ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä [19]. Näitä muutoksia ovat lisääntynyt kuidun ja nesteen saanti, vähentynyt rasvan saanti, säännöllinen liikunta ja parantunut anaalihygienia. Koska kovien ulosteiden kulkeminen peräaukon limakalvoon voi johtaa peräpukamien lisä traumaan, lisäämällä ravintokuitujen määrää voidaan lievittää jännitystä suoliston liikkeiden aikana. Kliinisissä tutkimuksissa ravintokuidun sisällyttäminen ruokavalioon vähentää verenvuodoriskiä 50%, mutta ei vähennä prolapsin ilmenemismuotoja ja oireita, kuten kipua ja kutinaa..

Suun kautta annettavat flavonoidit. Venotoniset aineet lisäävät verisuonten sävyä, vähentävät kapillaarien läpäisevyyttä ja niillä on anti-inflammatorinen vaikutus. Äskettäinen meta-analyysi 14 satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta, joihin osallistui 1514 potilasta ja joissa arvioitiin flavonoidien tehoa peräpukamien hoidossa, osoitti, että flavonoidit vähensivät verenvuodoriskiä 67%, jatkuvaa kipua 65%, kutinaa 35% ja vähentävät uusiutumisastetta 47% [20].

Paikallinen hoito. Voiteiden, peräpuikkojen muodossa ajankohtaisimpien hoitojen päätavoite on oireiden hallinta. Suurin osa huumeista on saatavissa tiskiltä. Lääkkeet voivat sisältää erilaisia ​​komponentteja, kuten paikallispuudutteita, kortikosteroideja, antibiootteja. Tjandra et ai. [20] ovat osoittaneet hyviä tuloksia hoidettaessa nitroglyseriiniä sisältävällä voideella oireiden lievittämiseksi. Perrotti kertoi ajankohtaisten nifedipiinivoiteen hyvästä hoidosta akuutien tromboitujen ulkoisten peräpukamien hoidossa [20]. On syytä huomata, että nitraattien ja kalsiumkanavasalpaajien paikallisen käytön vaikutus hemorroidioireiden lievittämiseen saattaa johtua niiden vaikutuksesta sisäisen peräaukon sulkijalihaksen rentoutumiseen..

Siksi peräpukamot ovat yksi yleisimmistä sairauksista, joiden patogeneesi on monimutkainen ja jota ei ole täysin ymmärretty ja jolla riskitekijöiden yleisyys on suuri väestön keskuudessa. Lukuisia patogeneettisesti perusteltuja hemorrhoidin hoitomenetelmiä (konservatiivinen, minimaalisesti invasiivinen, kirurginen) olisi käytettävä peräpukamien vaiheen mukaan. Oikea-aikainen diagnoosi ja rationaalisen taktiikan valinta potilaiden hoitamiseksi vähentävät hoidon taloudellisia kustannuksia ja parantavat elämänlaatua.

Kirjallisuus

  1. Leff E. peräpukamot // Postgrad Med. 1987; 82: 95-101.
  2. Johanson J. F., Sonnenberg A. Peräpukamien ja kroonisen ummetuksen esiintyvyys. Epidemiologinen tutkimus // Gastroenterologia. 1990; 98: 380–386.
  3. Thomson W. H. peräpukamien luonne // Br J Surg. 1975; 62: 542 - 552.
  4. Han W., Wang ZJ, Zhao B., Yang XQ, Wang D., Wang JP, Tang XY, Zhao F., Hung YT Elastisten kuitujen patologinen muutos mikroveren tiheyden erolla ja angiogeneesiin liittyvien proteiinien ilmentyminen sisäisessä peräpukamassa kudokset // Zhonghua Weichang Waike Zazhi. 2005; 8: 56-59.
  5. Yoon S. O., Park S. J., Yun C. H., Chung A. S. Matriksin metalloproteinaasien roolit kasvaimen metastaasissa ja angiogeneesissä // J Biochem Mol Biol. 2003; 36: 128 - 137.
  6. Han W., Wang ZJ, Zhao B., Yang XQ, Wang D., Wang JP, Tang XY, Zhao F., Hung YT Elastisten kuitujen patologinen muutos mikroveren tiheyden erolla ja angiogeneesiin liittyvien proteiinien ilmentyminen sisäisessä peräpukamassa kudokset // Zhonghua Weichang Waike Zazhi. 2005; 8: 56-59.
  7. Chung Y. C., Hou Y. C., Pan A. C. Endoglin (CD105) ilmentyminen peräpukamien kehityksessä // Eur J Clin Invest. 2004; 34: 107 - 112.
  8. Aigner F., Gruber H., Conrad F., Eder J., Wedel T., Zelger B., Engelhardt V., Lametschwandtner A., ​​Wienert V., Böhler U. et ai. Anorektaalisen vaskulaarisen plexuksen uudistettu morfologia ja hemodynamiikka: vaikutus peräpukamien taudin kulkuun // Int J Colorectal Dis. 2009; 24: 105 - 113.
  9. Aigner F., Bodner G., Gruber H., Conrad F., Fritsch H., Margreiter R., Bonatti H. peräpukamien vaskulaarinen luonne // J Gastrointest Surg. 2006; 10: 1044-1050.
  10. Johanson J. F., Sonnenberg A. Peräpukamien ja kroonisen ummetuksen esiintyvyys. Epidemiologinen tutkimus // Gastroenterologia. 1990; 98: 380–386.
  11. Johanson J. F., Sonnenberg A. Ummetus ei ole peräpukamien riskitekijä: mahdollisten etiologisten tekijöiden tapaustutkimuksen tutkimus // Am J Gastroenterol. 1994; 89: 1981-1986.
  12. Loder P. B., Kamm M. A., Nicholls R. J., Phillips R. K. Verivormit: patologia, patofysiologia ja etiologia // Br J Surg. 1994; 81: 946 - 954.
  13. Pigot F., Siproudhis L., Allaert F. A. Peräpukamien oireisiin liittyvät riskitekijät erikoistuneessa kuulemisessa // Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 1270-1274.
  14. Aigner F., Gruber H., Conrad F., Eder J., Wedel T., Zelger B., Engelhardt V., Lametschwandtner A., ​​Wienert V., Böhler U. et ai. Anorektaalisen verisuonen punoksen uudistettu morfologia ja hemodynamiikka: vaikutus peräpukamien taudin kulkuun // Int J Colorectal Dis. 2009; 24: 105 - 113.
  15. Kaidar-Person O., Person B., Wexner S. D. Verenvuototauti: kattava katsaus // J Am Coll Surg. 2007; 204: 102-117.
  16. Livzan M.A.Pain-oireyhtymä gastroenterologiassa - terapiaalgoritmi // Lääketieteellinen neuvosto. 2010, nro 3-4. S. 68.
  17. American Gastroenterological Associationin lääketieteellisen kannanotto: peräpukamien diagnoosi ja hoito // Gastroenterologia. 2004; 126: 1461 - 1462.
  18. Acheson A. G., Scholefield J. H. peräpukamien hallinta // BMJ. 2008; 336: 380–383.
  19. Livzan M.A. Ummetumisen hoidon nykyaikaiset periaatteet // Venäjän gastroenterologian, hepatologian, koloproktologian lehti. 2009. T. 19, nro 2. P. 70–74.
  20. Alonso-Coello P., Zhou Q., Martinez-Zapata M. J., Mills E., Heels-Ansdell D., Johanson J. F., Guyatt G. Flavonoidien metaanalyysi peräpukamien hoitamiseksi // Br J Surg. 2006; 93: 909-920.

M. A. Livzan, lääketieteen tohtori, professori
V. L. Poluektov, lääketieteen tohtori, professori
E. A. Lyalukova 1, lääketieteen kandidaatti

GBOU VPO OmGMA MH RF, Omsk

Peräpukamien diagnoosimuoto

Peräpukamot - peräaukon suonikohjut, jotka johtuvat peräsuolen kavernoosisten kappaleiden hyperplasiasta. Peräpukamia esiintyy yli 10% koko aikuisväestöstä 30–50-vuotiaina. Näiden potilaiden osuus proktologisten potilaiden kokonaismäärästä on 15–28%. Miehet sairastuvat 3-4 kertaa useammin kuin naiset.

Kroonisen peräpukamien vaiheet:

Vaihe 1 määritetään kliinisesti vapauttamalla verta peräaukosta ilman peräpukamien prolapsia.

Vaiheelle 2 on ominaista solmujen prolapsio, jolla on itsestään väheneminen peräaukkoon (verenvuodon kanssa tai ilman).

Vaiheelle 3 on ominaista solmujen määräajoin esiintyvä esiintyminen, jolloin manuaalinen vähennys on tarpeen peräaukkoon (verenvuodon kanssa tai ilman).

Vaiheelle 4 on ominaista jatkuva peräpukamien esiintyminen yhdessä peräsuolen limakalvon kanssa ja kyvyttömyys asettua uudelleen peräaukkoon (verenvuodon kanssa tai ilman).

Akuutit peräpukamat on kroonisen kulun komplikaatio, ja se jaetaan tromboosin ja tulehduksen vakavuuden mukaan kolme astetta:

1. aste - ulkoisten ja sisäisten peräpukamien tromboosi ilman tulehduksellista reaktiota.

2. aste - peräpukamien tromboosi tulehduksella.

3. asteelle on ominaista laajalle levinnyt ulkoisten ja sisäisten peräpukamien trombointi, johon liittyy ihonalaisen kudoksen tulehdus, perianaalisen ihon turvotus, peräpukamien nekroosi.

Klinikka: ulkoiset peräpukamot ilmenevät anorektaalisen liitoksen alueen alapuolella sijaitsevien solmujen hypertrofiasta (solmut peitetään oksaepiteelillä). Sisäisten peräpukamien kanssa hammasproteiinin yläpuolella olevat solmut (limakalvon peitossa) kasvavat. Tauti alkaa useimmissa tapauksissa vähitellen ja huomaamatta. Potilaat kokevat pitkään epämukavuuden, vieraan kehon tunteen ja peräaukon kutinaa.

Nämä oireet eivät häiritse koko ajan, mutta vain suoliston toimintahäiriöissä, raskauden aikana, ruokavalion jälkeen, joskus kylvyn jälkeen tai lämpimässä kylvyssä jne. Sairauden kulku voi olla monimutkainen erisuuruisilla verenvuotoilla ja joissain tapauksissa tulehduksella ja jopa rikkomuksella. peräpukamat. Siksi peräpukamot ovat aina kroonisia, ja niihin liittyy pahenemis- ja lievenemisjaksoja..

Myöhemmät sairauden pahenemiset voivat ilmetä useammin ja voimakkaammin, jopa ilman haitallisten tekijöiden vaikutusta. Se toistuu verenvuoto peräaukosta, peräpukamien prolapsit, jotka ovat kroonisten peräpukamien tärkeimmät merkit. Verenvuoto vaihtelee keston, luonteen ja värin mukaan. Yleisin scarlet-veren vapautuminen suolen aikana tai välittömästi sen jälkeen. Paljon harvemmin veren vuotaminen peräaukosta tapahtuu suoliston välillä. Joskus verta raitaan ulosteeseen. Suhteellisen harvoin peräsuolen verenvuoto on pysyvä. Verenhukan määrä voi vaihdella suuresti. Toinen yleisin peräpukamille ominainen oire on peräpukamien esiintyminen. Kipuoireyhtymä ei ole kroonisten peräpukamien tyypillinen piirre. Kun kipua esiintyy, on kuitenkin tarpeen selvittää sen tyyppi, selvittää onko se akuutti vai krooninen ja kuinka sen voimakkuus ilmenee, kun peräsuole on tyhjä..

Tylsä jatkuva kipu on ominaista taudin pitkälle kululle, johon liittyy usein pahenemisvaiheita. Kipu peräpukamien erittymisen jälkeen on tyypillisempi sisäisten peräpukamien akuutille tromboosille ja peräaukon halkeamille.

Anaali kutina peräpukamien kanssa liittyy yleensä solmun ja liman prolapsiin iholla, mikä johtaa perianaalialueen ihon maserointiin. Perianaalinen turvotus on tyypillisin akuutille peräpukamille ja on melko harvinaista kroonisissa tapauksissa. Peräpukamien akuutti tromboosi voi olla joko yksi seuraavista kroonisten peräpukamien pahenemisista tai primaarinen prosessi, josta potilas ilmoittaa sairauden alkamisen.

hoito: konservatiivisen terapian perusta on ruokavaliohoito, ummetuksen eliminointi, hygieniajärjestelmän noudattaminen, flebotropiiniset lääkkeet, jotka vaikuttavat laskimoäänen lisääntymiseen, parantavat kavernoosien kehon mikrotaajuutta ja normalisoivat niiden verenvirtausta (venoruton, detralex, diosmiini, Prokto-Glivenol, proktostiili jne.).

Paikallista hoitoa (voiteiden, peräpuikkojen koostumus) valittaessa etenee yhden monimutkaisten peräpukamien oireiden (tromboosi, verenvuoto, tulehdukselliset muutokset, kipu) ylitys. Viime vuosina minimaalisesti invasiiviset hoitomenetelmät ovat yleistyneet - skleroterapia, infrapunavalokoagulointi, ligointi lateksirenkaiden kanssa, sähkökoagulointi jne..

Venäjällä yleisin hoitomenetelmä on hemorrhoidektomia, jota tehdään 75%: lla potilaista. Potilaille, joilla on taudin I vaihe, osoitetaan konservatiivinen hoito lääkkeillä, jotka vaikuttavat laskimoiden sävyyn; jos se ei ole tehokasta, käytetään skleroterapiaa (neula työnnetään solmun yläreunaan tukkimaan valtimo, joka toimittaa solmun verta). Vaiheessa II käytetään yllä olevia menetelmiä, samoin kuin peräpukamien ligaatiota lateksirenkaiden kanssa; vaiheessa III - joko ligaatio tai hemorrhoidectomy.

Taudin IV-vaiheessa hemorrhoidektomia on valittu menetelmä. Kirurginen hoito (Milligan-Morgan-tekniikka) koostuu kolmen ryhmän kavernoosisten kappaleiden leikkaamisesta sisäisillä solmuilla ja niiden vaskulaaristen jalkojen ligaatiosta. Preoperatiivinen valmistelu koostuu kuonattoman ruokavalion nimittämisestä 1–2 päiväksi, vihollisiksi aamulla ja illalla ennen leikkausta.

Hyvä paksusuolen valmistelu voidaan saavuttaa ilman viitteitä - Fortransin nimitys, liuotettuna 3-4 litraan vettä. Neste otetaan 1 lasi 15 minuutin välein. Tämä aiheuttaa toistuvia löysät ulosteet ja täydellisen suolen puhdistuksen. Ortodoksinen huuhtelu yhdistetään absorboimattomien antibioottien nimeämiseen suolistossa (neomysiini, kanamysiini, metronidatsoli). On suositeltavaa suorittaa leikkaus yleisanestesiassa. Leikkauksen aikana peräpukamia leikataan pois: peräaukon sulkijalihaksen venyttämisen jälkeen tartuta yksi solmuista suojalla kiinnittimellä, leikataan limakalvo sen molemmilta puolilta, eristetään solmun jalka, johon kiinnitetään hemostaattinen puristin. Solmu katkaistaan, jalka ommellaan ja sidotaan, limakalvon haavan reunat ommellaan kissalla. Ulkoiset peräpukamot, joiden sijainti ei aina vastaa sisäistä sijaintia, leikataan erikseen. Relapseja tällä leikkausmenetelmällä esiintyy 1–3% tapauksista. Leikkauksen jälkeen sidokset tehdään päivittäin, kuonaton ruokavalio määrätään. 5.-6. Päivänä on itsenäinen tuoli. Ensimmäinen suoliston liike voi olla tuskallinen ja siihen voi liittyä lievää verenvuotoa. Peräpukamien kirurginen hoito on vasta-aiheista vaikeassa portaali- ja vaiheen III verenpaineessa. Peräpukamien komplikaatioita ovat tromboosi ja peräpukamien rikkomukset..

Peräpukamien diagnoosi ja diagnoosin vahvistus

Proktologiset sairaudet ovat usein oireettomia. Mitä peräpukamien diagnoosia pidetään kultastandardina?

Kaikista miesten ja naisten proktologisista sairauksista peräpukamia pidetään yleisimmin. Sen oireet tunnetaan monille, joten ihmiset diagnosoivat toisinaan kotona..

Tauti on kuitenkin ilmenemismuodoiltaan samanlainen kuin monet muut proktologiset sairaudet. Jotkut heistä vaativat vakavaa hoitoa. Joten varmin liike, jos epäilet proktologisia ongelmia, on nähdä lääkäri ja tulla tutkittavaksi.

Peräpukamien erikoistunut diagnostiikka antaa mahdollisuuden sulkea pois / vahvistaa samanlaiset sairauden oireet ja aloittaa hoidon ajoissa.

Potilaan haastattelu

Lääkärit kutsuvat tätä ottamaan anamneesin. Tämä ei ole tutkimusta, vaan jotain informaatiokoulutusta. Kuten muutkin sairaudet, peräpukamilla on oma etiologiansa, ts. Alkuperä.

Potilaan diagnoosiYleiset diagnoosit tutkimuksen jälkeen
Kipu tunne 50%

Perianaalisen ihon turvotus 25%

Maha-suolikanavan häiriöt 18%

Kutina ja palava 15%
Purkaus peräaukosta 12%

Hemorrhoidaalinen sairaus 40%, peräaukon halkeamat 18%, turvotukset 16%, kondylooma 7%, ihottuma 6%, kasvain 4%, muut patologiat 9%

Jos epäilet peräpukamion oireita, sinun on otettava yhteys proktologiin!

Vain lääkäri voi tehdä oikean diagnoosin

Lääkärin tehtävänä on tunnistaa erilaiset provosoivat tekijät potilaan elämässä:

  • maha-suolikanavan häiriöt;
  • ruokavalion epätarkkuudet;
  • liiallinen alkoholin kulutus;
  • fyysisesti passiivinen elämä, istuva työ.

Melko usein lääkärille tulevat odottavat äidit tai äskettäin synnyttäneet naiset. Tämän luokan potilailla peräpukamia aiheuttavat erityiset syyt: painostuksen kasvaneen kohtuun suolistossa, verenkiertohäiriöt ja synnytysajat.

Haastattelun lopussa lääkäri jatkaa diagnoosiin. Tämä on monimutkainen menettely ja sen tekniikat ovat erilaisia. On mahdotonta sanoa etukäteen, millaista tutkimusta tehdään, päättää asiantuntija. Mahdollisista vaihtoehdoista keskustellaan alla..

Kuinka valmistautua tentteihin

Kaikki proktologiset tutkimukset vaativat kahden tai kolmen päivän ruokavalion sekä suolen perusteellisen puhdistuksen. Ruokavalio on pääosin lihaa, lukuun ottamatta kaikkia ruokia, jotka aiheuttavat kaasun muodostumista.

Suoliston tyhjentäminen on mahdollista erilaisilla lääkkeillä (lääkärin on määrättävä ne, potilaan yksilölliset ominaisuudet huomioon ottaen) tai suonien puhdistuksella. Yleensä lääkärin on valittava tutkimusvalmistelun suunnitelma, kesto ja yksityiskohdat..

Perusdiagnoosimenetelmät

Potilaan erotusdiagnoosiTutkimus ja analyysi
Veren ja ulosteiden analyysiVerenvuodon tunnistaminen, anemian esiintyminen
Silmämääräinen tarkastusIhon tila, peräaukon muoto, peräpukamien vakavuus, peräaukon refleksin vakavuus, peräaukon seinämä.
Digitaalinen peräsuolen tutkimusAnaalinen sulkijalihaksen sävy, peräaukon kanavan kipuanalyysi, arvet ja limakalvovauriot, kasvaimen haku.
Anoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopiaSisäisten peräpukamien tutkiminen, limakalvon analyysi, paksusuolen diagnoosi.

Tutkimuksen suorittamiseksi potilaan on makaa erityisellä lääketieteellisellä tuolilla. Tässä tapauksessa polvet vedetään mahdollisimman vatsalle. Diagnoosi on mahdollista myös polven kyynärpään asennossa. Jos jostain syystä (vanhuus, heikkous, vakava tila) kahden ensimmäisen aseman hyväksyminen on mahdotonta, potilas asetetaan kyljelleen. Polvet, kuten ensimmäisessä tapauksessa, tulee vetää vatsaan. Sitten lääkäri jatkaa toimenpiteeseen.

Silmämääräinen tarkastus

Lääkäri voi havaita visuaalisesti eri proktologisten sairauksien merkkejä

Tässä vaiheessa paljastetaan peräaukon halkeamien esiintyminen tai puuttuminen, sisäisten peräpukamien lisääntyminen ja prolapsien lisääntyminen. Jos solmut putoavat, lääkäri tarkistaa, voidaanko niitä säätää (itsenäisesti tai käsin). Se tarkistaa myös peräsuolen vuotoa.

Sormen tutkimus

Tämän tyyppinen tutkimus auttaa määrittämään sairauden vaiheen ja kulun.

Asiantuntija koettaa peräaukon kanavalla sormella. Tässä vaiheessa esiintyneiden peräpukamien tunnistaminen jatkuu. Tätä varten potilasta yleensä pyydetään työntämään, kuten suoliston liikkeessä. Lisäksi lääkäri voi havaita limakalvon vikoja, mahdollisia kasvaimia, arpia jne. Lisäksi sfinkterin ääni tarkistetaan digitaalisella tutkimuksella..

anoscopy

Instrumentaalinen diagnoosityyppi, jonka avulla voit tutkia peräsuolen tilaa ja arvioida komplikaatioiden astetta

Anoskoopin tuominen peräsuoleen antaa asiantuntijoille mahdollisuuden tutkia sisäisiä peräpukamia. Auttaa arvioimaan peräsuolen ulkoisesti yleistä tilaa. Joissain tapauksissa tutkimus päättyy siihen..

Sigmoidoskopia ja kolonoskopia

Annetaan, jos henkilöllä on peräaukon verenvuoto tai tiettyjä valituksia. Ensimmäinen tutkimus suoritetaan kiinteällä endoskoopilla, joka viedään vähitellen tiettyyn syvyyteen. Diagnoosiasento on mahdollisuuksien mukaan polvi-kyynärpää. Tämä on tarpeen vatsan seinämän rentouttamiseksi ja tutkimuksen helpottamiseksi..

Kolonoskopia koostuu joustavan endoskoopin käyttöönotosta, ja jopa ohutsuole voidaan tutkia. Diagnoosiasento on sivussa. Lääkäri lisää endoskoopin joko asteittain, asteittain etenevällä tavalla tai pyörivillä liikkeillä. Molemmissa tutkimuksissa lääkäri pumppaa toisinaan ilmaa suolistoon endoskoopin etenemisen helpottamiseksi. Toimenpiteen lopussa ilma poistetaan.

Peräpukamien diagnoosi saa monet ihmiset tuntemaan olonsa rajoittuneiksi, pelkoa kipusta. Erityisen usein tällaisia ​​ahdistuksia ruokkivat tuttavien tarinat, joille on jo tehty samanlainen tutkimus..

Tietysti on aina ihmisiä, jotka ovat kokeneet epämiellyttävät tuntemukset. Kaikki on kuitenkin yksilöllistä! Monissa tapauksissa kipusta ei periaatteessa ole kysymys, ja jotkut epämukavuudet ovat helposti siedettäviä. Joissakin tapauksissa on mahdollista suorittaa tutkimuksia anestesiassa.

Miksi on tärkeää tehdä tarkka diagnoosi

On monia sairauksia, jotka heidän klinikalla ovat hyvin samankaltaisia ​​peräpukamien kanssa. Mutta sinun on kohdeltava heitä eri tavalla. Ja jos diagnosoit itsesi itse, et voi vain missata, vaan myös aloittaa todellinen sairaus. Alla olevassa luettelossa luetellaan joitakin sairauksia, joiden valitukset ovat samanlaisia ​​kuin "peräpukamat".

Ja vain tutkimus antaa mahdollisuuden ymmärtää, mitä ihmisen suolistossa todella tapahtuu:

  1. Veren vuotaminen peräaukosta on mahdollista erilaatuisilla kasvaimilla, peräsuolen tai sen limakalvon prolapsilla, suoliston trauma.
  2. Polyypit tai adenoomat voivat johtaa peräpukamien prolapsiin.
  3. Peräaukon kipu voi viitata peräaukon halkeamiin ja joihinkin muihin tiloihin.
  4. Anaali kutina on mahdollista diabeteksen, psoriasiksen, helmintiaasin, ihottuman, samoin kuin riittämättömien hygieniatoimenpiteiden yhteydessä.
  5. Lima tai mätä erittyy peräaukosta tietyissä kasvaimissa ja / tai tulehduksissa.
  6. Anus ympäröivän alueen turvotus voi viitata ripuliin tai turvotukseen, jota komplikaatio on tulehdus..

Mikä tahansa näistä oireista voi päätyä Crohnin taudin oireisiin..

On selvää, että peräaukon näennäisesti yksiselitteiset peräpukamien oireet voivat itse asiassa viitata paljon vakavampiin terveysongelmiin. Siksi peräpukamien oikea-aikainen ammatillinen diagnosointi on niin välttämätöntä ja tärkeää..

Peräpukamien diagnoosin voi vahvistaa vasta perusteellisen tutkimuksen ja diagnoosin jälkeen. Tutkimuksessa hänen tulisi kiinnittää huomiota ihon tilaan, peräaukon ja peräpukamien muotoon, peräaukon seinämään, arpiin ja muodonmuutoksiin sekä verenvuotojälkien kiinnitykseen. Potilaalle on tehtävä veri- ja ulostetestejä.

Anamneesin tutkinnan ja keräämisen jälkeen proktologin on suoritettava digitaalinen peräsuolen tutkimus. Tämän menetelmän avulla voit arvioida huolellisesti peräsuolen kuntoa, peräaukon sulkijalihaksen sävyä, arvien ja kasvainmuutosten tunnistamista.

Perusteellista tutkimusta varten voidaan määrätä: sigmoidoskopia, anoskopia, kolonoskopia, irrigoskopia. Jokainen menetelmä on omalla tavallaan ainutlaatuinen ja toteutetaan tarkan kuvan saamiseksi potilaan tilasta ja patologian kehittymisen syyn havaitsemiseen ".

VASTAPAIKUTUKSIA ON
TARVITTAA OSAPUOLTA OIKEUDEN KUULEMISTA

Artikkelin kirjoittaja on proktologi Aleksey Aleksandrovich Egorov

Amerikan kolorektaalikirurgien yhdistyksen kliiniset ohjeet peräpukamien hoidossa

Ongelman kiireellisyys

Vaikka julkaistut tiedot peräpukamien sairauden yleisyydestä kehittyneiden maiden väestössä eroavat toisistaan, 1,2 voidaan sanoa, että se on yksi yleisimmistä sairauksista kirurgisessa käytännössä. Yhdysvalloissa yli 2,2 miljoonaa uutta tapausta ilmoitetaan vuodessa avohoitona3. On olemassa laaja valikoima kliinisiä oireita, joita lääkärit ja potilaat voivat tulkita väärin peräpukamien sairauden osoituksena. Siksi on tarpeen selvittää tarkalleen, mitkä peräpukamat aiheuttavat oireita ennen sairauden hoidon aloittamista. Nämä suositukset on omistettu sekä diagnoosimenetelmille että nykyaikaisille lähestymistavoille peräpukamien hoidossa..

Verenvuototaudin diagnoosi

1. Ota historia ja fyysinen tutkimus ottaen huomioon oireiden ja riskitekijöiden aste ja kesto. Suositukset taso 1C.

Peräpukamien diagnoosi useimmissa tapauksissa vahvistetaan kliinisesti. Arvioinnin tulisi alkaa taudin historiasta, keskittymällä voimakkaasti peräpukamien aiheuttamiin oireisiin sekä riskitekijöihin, kuten ummetukseen, 6 ja fyysiseen tutkimukseen. Kivuton verenvuoto suoliston liikkuessa ja solmujen ajoittainen esiintyminen ovat avainmerkkejä sisäisistä peräpukamista. Perinaalisen hygienian noudattamiseen ja kipuun on kiinnitettävä erityistä huomiota oireiden vakavuuteen, vakavuuteen ja kestoon sekä verenvuodon että solmujen prolapsin yhteydessä..

Kuitujen saannin määrä, ulosteiden esiintymistiheys ja luonne sekä ulostevaikeudet olisi myös selvitettävä, koska ummetus on yksi peräpukamien tärkeimmistä riskitekijöistä.4,5 Fekaalinkontinenssioireiden esiintyminen voi vaikuttaa hoidon valintaan. Fyysinen tarkastus tulisi suorittaa polvi- ja kyynärpään asennossa tai selkärangan selässä, peräaukon ollessa visuaalinen, samoin kuin suorittaa digitaalinen peräsuolen tutkimus muiden sairauksien sulkemiseksi pois ja sulkijalihaksen eheyden arvioimiseksi. Lisäksi venytystesti voi auttaa diagnosoimaan peräpukamien prolapsia ja voi sulkea pois peräsuolen prolapsin. Vaurioituneiden peräpukamien topografian arvioimiseksi on tehtävä anoskopia.6 Dentaatioviivan yläpuolella olevien sisäisten peräpukamien luokittelu on esitetty taulukossa 1. Tämän luokituksen avulla voit valita halutun hoitomenetelmän. Diagnoosin tekemiseksi laboratoriokokeita ei usein tarvita..

Peräsuolen verenvuodon lähteen tunnistaminen

1. Suoliston endoskooppisen tutkimuksen suorittaminen on tarkoitettu valituille potilaille, joilla on oireellisia peräpukamia ja peräsuolen verenvuotoa. Suositusluokka ІВ.

Vaikka peräpukamien sairaus on yleisin veren syy ulosteessa (hematokreemia), on monia tiloja, kuten paksusuolisyöpä, tulehduksellinen suolistosairaus, erityyppiset koliitit, divertikulaarinen sairaus ja angiodysplaasia, jotka voivat myös aiheuttaa verenvuotoa.7. paksusuolen syöpää sairastavista potilaista ei ole syynä hematokeasiaan, kun taas monet lääkärit laiminlyövät tämän oireen ja käyttävät tilaisuutta diagnosoida kasvain.8

Henkilökohtaiset ja perheen historialliset tiedot sekä fyysinen tutkimus, joka voi sisältää proktoskopian ja / tai joustavan sigmoidoskopian, tunnistavat korkean riskin potilaat, jotka vaativat perusteellisempaa diagnostista hakua. Aikaisemmat endoskooppisten tutkimusten tulokset tulisi tarkistaa aina kun mahdollista. Taulukossa 2 esitetään yhteenveto kriteereistä potilaille, jotka tarvitsevat täydellisen kolonoskopian tai muun kolorektaalisyövän seulontamenetelmän.9 Jos kolonoskopia ei ole jostakin syystä mahdollinen, joustavaa sigmoidoskopiaa tulisi harkita yhdessä muiden ohjeissa esitetyn diagnoosimenetelmän kanssa. paksusuolisyövän seulontaan

Peräpukamien hoito

1. Ruokavalion muuttaminen riittävällä nesteen saannilla ja ravintokuidun sisällyttämisellä ruokavalioon sekä tavan muodostaa säännöllinen suolisto - kaikki nämä ovat oireellisten peräpukamien potilaiden tärkeimmät hoitomenetelmät. Suositusluokka ІВ.

Ummetus ja huonot tottumukset (esimerkiksi liiallinen rasitus, pitkäaikainen käymälän käyttö ja usein suoliston liikkeet) voivat olla tärkeä negatiivinen merkitys potilaille, joilla on oireellisia peräpukamia.4,5 Kaikkien potilaiden ravitsemuskuidun ja nesteen määrän lisäämistä on suositeltavaa vähentää oireita menetyksen yhteydessä. solmut ja lievä tai keskivaikea verenvuoto. Katsaus seitsemään satunnaistettuun tutkimukseen (378 potilasta) osoitti kuitua sisältävän ruokavalion paremmuuden. Se paransi oireellisten peräpukamien hoidon tuloksia (riskin vähentäminen (HR) = 0,47, 95% CI, 0,32 - 0,68), ja myös verenvuodon riski väheni (HR = 0,50, CI 95%, 0,28 - 0,89), kun taas ruokavaliolla ei ollut vaikutusta peräpukamien prolapsin, kivun ja kutinan oireisiin.11

Potilaita kehotetaan säilyttämään oikeat ruokailutottumukset, välttämään liiallista rasitusta ja rajoittamaan käymälässä vietettyä aikaa, koska nämä tekijät altistavat peräpukamien kehittymiselle.12,13

2. Verenvuototaudin konservatiivista terapiaa edustavat erilaiset lääkeryhmät, joilla on minimaalinen komplikaatioiden riski ja riittävät tehokkuudet. Suositustaso 2B.

Flebotoniikka sisältää erilaisia ​​lääkeryhmiä, joita käytetään sekä akuutin että kroonisen peräpukamien hoidossa. Niiden vaikutustapa ei ole täysin selvä, mutta oletetaan, että se liittyy verisuonten seinämien vahvistamiseen, laskimovärin sävyn lisäämiseen, imusolun ulosvirtauksen ja kapillaarien läpäisevyyden normalisointiin. Katsaus 24 satunnaistettuun valvottuun tutkimukseen (RCT), jossa verrattiin lääkkeen tehoa verrattuna kontrolleihin, osoitti, että flebotonika vähentää merkittävästi kutinaa (kertoimen suhde (OR) = 0,23 (95% CI, 0,07-0,79), p = 0,02), verenvuodotiheys (OR = 0,12 95% CI, 0,04-0,37, p = 0,0002), inkontinenssioireet (OR = 0,12, 95% CI, 0, 04-0,42, p = 0,0008), ja myös osaltaan oireiden yleiseen vähentymiseen (OR = 15,99, 95% CI 5,97-42,84, p

Peräpukamat

Määritelmä.

Termi "peräpukamat" viittaa peräpukamien epänormaaliin laajentumiseen jaksoittaisella verenvuodolla, peräaukon prolapsilla ja usein tulehduksella. Sisäiset peräpukamot sijaitsevat peräsuolen submukoosisessa kerroksessa anorektaalisen viivan edessä.

Ulkoiset peräpukamot sijaitsevat perineumin ihon alla ulkoisen sulkijalihan yläpuolella. Peräpukamat ovat yleisin peräsuolen sairaus. Sen esiintyvyys on 118 - 120 ihmistä / 1000 aikuista väestöä, ja osuus paksusuolen sairauksien rakenteessa on 34 - 41%.

syyoppi.

Peräpukamien perusta on kavernoosit muodostelmat, jotka normaalin alkion muodostumisen aikana sijoitetaan distaaliseen peräsuoleen anorektaalisen linjan eteen ja peräaukkoon perineumin ihon alle.

Sellaisten epäsuotuisien tekijöiden kuten istuvan elämäntavan, epäterveellisen ruokavalion, alkoholin väärinkäytön ja muiden vaikutuksesta ne kasvavat ja muuttuvat distaalisuunnassa. Samaan aikaan pitolaitteiden dystrofian prosessit lisääntyvät, ja peräpukamat alkavat pudota peräaukosta..

synnyssä.

Research L.L. Kapuller ja V.L. Rivkin (1976), F. Stelzner (1972) havaitsi, että hemodynaamiset ja dystrofiset tekijät ovat ratkaisevia peräpukamien esiintymisessä.

Verisuonten toimintahäiriöt, jotka tarjoavat veren virtauksen ja virtauksen kavernoottisiin muodostelmiin, johtavat niiden ylivuotoon ja lopulta peräpukamia ilmaantuu.

Lisäksi peräsuolen ja Parks-nivelsideen submukoosisen kerroksen yhteisessä pitkittäislihaksessa kehittyy dystrofisia prosesseja, jotka pitävät kavernoottisia kappaleita peräaukossa ja tämä johtaa peräpukamien asteittaiseen mutta peruuttamattomaan siirtymiseen (prolapsiin)..

Patologinen anatomia.

Ulkoisesti peräpukamainen solmu näyttää kompaktilta muodostumiselta, mutta jopa yksinkertaisella tutkimuksella sen submukosaalisen kerroksen puolelta määritetään monet pienet verisuonten glomerulit, joiden halkaisija on 1-6 mm.

Glomerulit sijaitsevat löysässä side- ja lihaskudoksessa ja anastomoosivat toistensa kanssa. Leikkauksessa peräpukamilla on sieninen rakenne. Peräaukon kudos peräaukon kanavan ympärillä sijaitsee kolmen tai neljän klusterin muodossa, joita jotkut kirjoittajat kutsuvat peräaukon "tyynyiksi".

Mikroskooppiset tutkimukset osoittavat, että sisäpuolinen peräpukauma on peitetty limakalvolla ja ulompi on kerrostettu kerrostuneella oraalisella epiteelillä..

Peräpukamien verisuonimuodostumat ovat kavernoosisia kappaleita, jotka koostuvat lukuisista erikokoisista onteloista, erotettuna ohuilla lihas- ja sidekudosseptumilla, jotka erottavat ne selvästi ympäröivästä kudoksesta.

Monet kavernoosiset glomerulut ovat kooltaan pieniä, selkeästi määritelty sidekudoskapseli, johon kudotaan lihaskuituja.

Lihaskuitujen läsnäolo osoittaa ensinnäkin niihin sijoittuvien kavernoosien muodostumien liikkuvuutta ja toiseksi tukiväärisen fibromuskulaarisen kehyksen ympäröimien verisuonionteloiden tietystä toiminnallisesta yhtenäisyydestä.

Samanaikaisesti kliinisesti ilmenneiden esiintyneiden peräpukamien kanssa muuttumattomien lihaskuitujen määrä vähenee merkittävästi.

Ulkoiset peräpukamot koostuvat pienistä ihonalaisista kavernoosisuoneista, jotka tarjoavat veren virtauksen peräaukon kanavan tästä osasta. Nämä verisuonimuodostumat ovat lähellä ulkoisen sulkijalihaksen ihonalaista osaa.

Intramuraalisten sisäkoruvaltimoiden ja kavernoosisten suonien toiminnalliset häiriöt johtavat valtimovenoosisten anastomoosien valtimon polven luumenen laajenemiseen ja lisääntyneeseen valtimoveren virtaukseen kavernoosisuoneisiin..

Tästä syystä ajan myötä peräpukamia tulee yhä enemmän, lihas- ja sidekudoskehykset eivät enää pidä niitä peräaukossa. Solmujen pitkittynyt prolapsia puolestaan ​​johtaa dysmofisiin muutoksiin ja submukoosisia kavernoosiosia ympäröivien lihasten atrofiaan.

Kavernoosisissa suonissa, niiden seinämien välissä, määritetään lisäksi ohut kerros sileälihaksisia kuituja, jotka koostuvat hypertrofioiduista lihassoluista. Voidaan olettaa, että peräsuolen yhteisen pitkittäislihaksen lihaselementtien liikakasvu, joka tukee peräpukamia peräpukamien suhteellisen varhaisessa kehitysvaiheessa, johtuu niiden koon lisääntymisestä.

Peräpukamien alkuvaiheissa, kavernoosisten suonien toiminnalliset muutokset ovat vallitsevia, ja siksi on olemassa mahdollisuus patologisen prosessin palautuvuuteen. Kliiniset havainnot osoittavat myös, että peräpukamia tänä aikana voidaan vähentää pitkään ja ilmestyä uudelleen epäsuotuisten tekijöiden vaikutuksesta..

Peräpukamien esiintyminen myöhemmissä vaiheissa, yleensä, ei liity verisuonimuutoksiin, vaan peräsuolen ja Parks-nivelsiteen yhteisen pitkittäislihaksen lihasrakenteiden elastisten ominaisuuksien rikkomiseen, jotka pitävät peräpukamia peräaukossa.

Siten peräpukamien patogeneesin johtava tekijä on verisuoniston toimintahäiriö, joka aikaansaa valtimoveren virtauksen korkean valtimoiden läpi ja ulosvirtauksen ulosvirtaussuonien läpi, mikä johtaa kavernoottisten onteloiden ylivuotoon ja peräpukamien kehitykseen, samoin kuin dystrofisiin muutoksiin peräpukamien fibromuskulaarisessa kehyksessä..

Dystrofisten prosessien kehitys peräsuolen ja Parks-nivelsiteen yhteisessä pitkittäislihaksessa, joka sijaitsee peräaukon kanavien sulkijalihaksen välisessä tilassa, myötävaikuttaa peräpukamien siirtymiseen peräaukon kauempaan suuntaan ja niiden prolapsiin.

Kliiniset semiootit.

Peräpukamot ilmenevät kahden pääoireyhtymän muodossa - akuutti hyökkäys ja sairauden krooninen kulku. Nämä ovat olennaisesti saman prosessin vaiheita..

Akuutin peräpukamien syyt voivat olla peräpukamien tromboosit, proktosigmoidiitista johtuva tulehduksellinen prosessi, samoin kuin peräpukamien seinämän vaurioituminen tiheillä ulosteilla.

Tromboosi alkaa yleensä sisäisistä solmuista, leviää sitten ulkopuolelle ja siihen liittyy kipua peräaukossa. Joissakin tapauksissa akuutti tulehdus aiheuttaa perianaalista turvotusta ja nodulaarista nekroosia.

Usein turvotus ja tulehduksellinen tunkeutuminen luo vaikutelman peräpukamien loukkaamisesta. Vähemmän yleinen on ulkoisten solmujen eristetty tromboosi pyöreän muodon tromboiduna muodostumana, joka jatkuu 2-3 kuukautta.

Taudin kroonisen kulun tyypillinen oirekompleksi koostuu säännöllisestä verenvuodosta, johon yleensä liittyy ulkonäköä ja peräpukamien prolapsia peräaukosta. Veren vuotaminen peräaukosta on yleisin syy ensimmäiseen lääkäri käyntiin.

80 prosentilla potilaista scarlet-verta erittyy suoliston aikana tai heti sen jälkeen. 19 prosentilla tapauksista verenvuoto peräaukosta tapahtuu suoliston välillä. Veren jatkuva vapautuminen johtaa hemoglobiinin laskuun ja anemian kehittymiseen joillakin potilailla. Usein scarlet veri vapautuu ilman hyytymiä, harvemmin tumma veri, jossa hyytymiä.

Anorektaalinen verenvuoto on tyypillinen oire monille muille paksusuolen sairauksille - divertikuloosille, epäspesifiselle haavaiselle ja granulomatoosiselle koliitille ja mikä tärkeintä, paksusuolen pahanlaatuisille kasvaimille..

Siksi kaikille suoliston epämukavuuden ilmenemismuodoille ja etenkin veren vapautumisen yhteydessä on tarpeen suorittaa digitaalinen tutkimus, retroskopia, suorittaa kolonoskopia tai irrigoskopia..

Toinen asia, joka saa ihmiset menemään lääkärille, on jatkuva tylsä ​​kipu, joka on ominaista taudin pitkälle kululle, jolla on usein pahenemisvaiheita. Syynä heille on pääsääntöisesti peräaukko..

Epämukavuus ja peräaukon kutina ovat yleisempiä taudin myöhemmissä vaiheissa, etenkin potilailla, joilla on ärtyvän suolen oireyhtymä tai muita maha-suolikanavan toiminnallisia sairauksia..

Usein peräpukamia arvioidaan liman erittymisen peräaukosta, vaikka se voi tapahtua muissa paksusuolen patologisissa tiloissa. Anaalikanavan solujen verenvuoto ja esiinluiskahdus osoittautuivat kuitenkin peräpukamien tyypillisimpiä kliinisiä oireita..

komplikaatiot.

Verenvuoto on yksi peräpukamien pääoireista, mutta peräaukon kanavan jatkuva verenvuoto on jo taudin komplikaatio. Veren pitkäaikainen vapautuminen peräpukamista aiheuttaa vakavaa anemiaa hemoglobiinin laskun ollessa 40-50 g / l.

Peräpukamien komplikaatio on tulehduksellinen prosessi, joka on kehittynyt ympäröivään kudokseen peräpukamien tromboosin seurauksena. Taudin myöhemmissä vaiheissa komplikaatiot ovat kutina ja peräaukon halkeamia..

Lisäksi pitkittynyt peräpukamien esiintyminen etenkin vanhuksilla johtaa peräaukon sulkijalihaksen vajaatoimintaan ja kaasujen, ja joskus suoliston nestemäisen inkontinenssiin..

Diagnoosi ja differentiaalidiagnoosi.

Peräpukamien tunnistaminen ei ole vaikeaa. Diagnoosi tehdään pääsääntöisesti haastattelun ja potilaan ensimmäisen avohoidon aikana. Tutkimuksen yhteydessä arvioidaan peräaukon alueen ihon tila, peräpukamien esiintymän aste, niiden riippumattoman vähentymisen mahdollisuus peräaukkoon ja verenvuodon vakavuus.

Peräpukamia määritellään tummiksi kirsikanvärisiksi pehmeän elastisen konsistenssin massoiksi, jotka paisuvat suolimen luumeniin.

Sormen tutkiminen paljastaa peräsuolen tukoslaitteen toimintatilan, samoin kuin tiivistettyjen peräpukamien, polyyppien tai peräaukon.

Esiintyneet sisäiset solmut työntyvät selvästi peräaukosta kiristyessä. Peräsuolen pahanlaatuiset kasvaimet suljetaan pois sigmoidoskopian avulla, ja jos scarlet- ja tummaveri eristetään, kolonoskopia tai irrigoskopia.

Erodiagnostiikka on välttämätöntä ensisijaisesti limakalvon tai koko peräsuolen mahdollisessa prolapsissa, kun esiintynyt muodostelma on lieriömäinen ja selkeillä rajoilla, samoin kun hypertrofioidut peräaukot putoavat ulos tai lääkäri käsittelee sukupuolielinten perianaalisia syyliä, epämääräistä tuumoria ja peräsuolen syöpää.

Luokittelu.

Kliinisen kurssin mukaan akuutit peräpukamat jaetaan kolmeen vaiheeseen. Ensimmäiselle vaiheelle on ominaista ulkoisten ja sisäisten peräpukamien tromboosi ilman tulehduksellista prosessia. Toiseksi peräpukamien tulehdus on ominaista. Kolmannessa vaiheessa tromboosin ja peräpukamien tulehduksen taustalla kehittyy ihonalaisen kudoksen ja perianaalisen ihon tulehdus.

Taudin krooninen kulku on jaettu neljään vaiheeseen.

Ensimmäiselle vaiheelle on tunnusomaista se, että scarlet veri vapautuu peräaukosta suoliston aikana ilman peräpukamien prolapsia.

Toisen vaiheen piirre on peräpukamien esiintyminen, mutta niiden riippumaton vähentyminen peräaukkoon (verenvuodon kanssa tai ilman).

Kolmannen vaiheen merkki on solmujen ajoittain esiintyminen peräaukosta, tarvittaessa manuaalinen vähentäminen (verenvuodon kanssa tai ilman).

Neljäs vaihe on peräpukamien jatkuva prolapsia peräaukosta ja peräsuolen limakalvoista, niiden vähentymisen mahdottomuus peräaukkoon käyttämällä manuaalista apua (verenvuodon kanssa tai ilman).

hoito.

Akuutissa peräpukamissa konservatiivista hoitoa suositellaan, mutta on huomattava, että sen ehkäisy koostuu ensisijaisesti ruuansulatuskanavan normalisoinnista, ärtyvän suolen oireyhtymän hoidosta, jota esiintyy noin puolella potilaita, joilla on peräpukamia, ja vasta sitten - paikallishoito.

Ulosteen normalisointi on kaksoispisteen tyhjentäminen yhden tai kahden päivän kuluttua. Säännöllisen nesteen käytön taustalla määrätään entsyymivalmisteita, lääkkeitä, jotka vaikuttavat ohut- ja paksusuolen kasvistoon ja peristaltiaan, hydrofiilisiä kolloideja tai, kuten niitä myös kutsutaan, ravintokuitua.

Maan alueella käytetään perinteisesti vehnänleseitä, merilevää ja pellavansiemeniä luonnollisessa muodossaan tai farmakologisten valmisteiden muodossa. Ulkomailla plantain-siemeniä ja -kuoria ja pellavansiemeniä käytetään useammin lääkkeinä, kuten Agiolax, Fiberlax, Filingud jne., Joilla on suuri vedenpidätyskyky..

Emme ole tehtävä analysoida ärtyvän suolen oireyhtymää. Suoliston sisällön konsistenssin ja sen kulkeutumisen paksusuolen läpi sääteleminen on kuitenkin välttämätön edellytys peräpukamien ennaltaehkäisyn lisäksi myös onnistuneelle hoidolle..

Akuutissa peräpukamissa konservatiivinen hoito on parempi kuin muut hoidot. Se koostuu kipulääkkeiden ja anti-inflammatoristen lääkkeiden yleisestä ja paikallisesta käytöstä, viivojen puhdistamisesta, voiteista ja fysioterapiasta..

Akuutien peräpukamien monimutkaisessa hoidossa systeemisten vaikutusten vuoksi maassa käytetään yleensä flebotonisia lääkkeitä - venorutonia, yksi kapseli (0,3 g) 2 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan, tai glivenolia - yksi (0,4 g) kapseli 2 kertaa vuodessa. päivä 10 päivän ajan.

Tällä hetkellä erityisen kliinisen tutkimuksen jälkeen käytämme menestyksekkäästi Detralexia (mikronisoitu flavonoidifraktio): kolmen ensimmäisen päivän aikana 6 tablettia päivässä (3 tablettia 2 kertaa) ja seuraavien 3 päivän aikana - 4 tablettia päivässä (2 tablettia 2 kertaa ).

Detralexin käyttö on osoittanut hyvää tehokkuuttaan ja nopeaa, 5-6 päivän kuluessa, akuutin peräpukamien oireet häviävät..

Pahenemisten estämiseksi Detralexille määrätään yksi tabletti 2 kertaa päivässä pitkään (enintään 6 kuukautta tai enemmän).

Hyviä kliinisiä tuloksia saadaan myös käyttämällä flebodia 600: ta (koagregoitunut puolisynteettinen diosmiini) 7 päivän ajan, 2–3 tablettia päivässä.

Lääkkeen tehokkuus määräytyy toimintamekanismin avulla, joka sisältää laskimoisen veren virtauksen ja imunesteen tyhjentämisen stimulaation, peräpukamien kavernoottisten kappaleiden mikrotsirkulaation parantamisen niiden muuttuneen laskimovirtauksen taustalla.

Akuutien peräpukamien paikallista hoitoa valittaessa on otettava huomioon minkä tahansa oireen esiintyvyys - kipu, tromboosi, tulehduksellisen prosessin esiintyvyys. Verenvuodon tapauksessa verenhukan määrä, sen aktiivisuus ja verenvuodon jälkeisen anemian vakavuus on arvioitava selvästi.

Peräpukamien kivun oireyhtymä liittyy usein tromboidun peräpukaman rikkomiseen tai peräaukon halkeaman esiintymiseen. Siksi kivun poistamiseksi on suositeltavaa käyttää ei-narkoottisia kipulääkkeitä ja paikallisia yhdistettyjä anestesialääkkeitä..

Akuutien peräpukamien paikallisessa terapiassa käytetään lääkkeitä, kuten aurobiini, ultraprokti, proktoglyvenoli, relif jne..

Peräpukamien tromboosissa paikalliset antikoagulantit on tarkoitettu. Tähän lääkeryhmään kuuluvat hepariini ja troxevasin-voiteet, ambenaatti, hepatotrombiini G.

70-80%: lla tapauksista peräpukamien tromboosia monimutkaistaa niiden tulehdus siirtymällä ihonalaiseen kudokseen ja perianaalialueelle. Tässä tapauksessa näitä lääkkeitä käytetään yhdessä vesiliukoisten voiteiden kuten levosiinin, levomekolin, mafinidin kanssa.

Niillä on voimakas anti-inflammatorinen vaikutus. Aikana, jolloin tulehduksellinen prosessi lakkaa akuuteissa peräpukamissa, määrätään kudosten uudistumista parantavia linimenttejä: solkoseryyli, actovegin, pantenoli jne..

Jatkuva tunnin verenvuoto on merkki akuutista prosessista, ja adrenaliinia sisältäviä peräpuikoja voidaan käyttää sen poistamiseen.

Lisäksi käytetään paikallisia hemostaattisia materiaaleja, kuten adroksoni, beriplast, tachocomb, spongostan, jotka koostuvat fibrinogeenistä ja trombiinista. Kun ne annetaan peräaukkoon, ne liukenevat muodostaen fibriinikalvon.

Huolimatta monien tehokkaiden lääkkeiden, peräpuikkojen ja voiteiden käytöstä, akuutin peräpukamien konservatiivisella hoidolla on puolitoimenpide, joka tuo vain väliaikaista helpotusta.

Heti kun fyysinen toiminta on aloitettu uudelleen ja ravitsemusvirheitä on mahdotonta välttää, paheneminen tapahtuu välittömästi. Jatkuvan verenvuodon yhteydessä on osoitettu hätäoperaatio peräpukamien määrän suhteen tai peräpukamien ligointi lateksirenkaiden kanssa.

Useat kirjoittajat (Koplatadze A.M. et ai., 1989; Ei K. et ai., 1994) suosittelevat kirurgista interventiota akuuteille peräpukamille. Mielestämme tämä on mahdollista joko taudin ensimmäisinä tunteina, kunnes tulehdus alkaa, tai myöhässä..

Tällä hetkellä minimaalisesti invasiiviset peräpukamien hoitomenetelmät ovat yleistymässä maailmassa: peräpukamien infrapunavalokoagulaatio, skleroterapia, ligointi lateksirenkaiden kanssa, elektrokoagulaatio jne. Näitä menetelmiä käytetään 79-83%: n tapauksista, ja vain 17-21%: n tapauksissa turvaudutaan tyypilliseen hemorrhoidektomiaan. (Cormann M., 1994).

Infrapunavalokoagulaatiota ja skleroterapiaa tulisi suorittaa potilaille, joilla on peräpukamien alkuvaiheessa ja joissa ylivoimaisesti on verenvuoto-oireita. Korjaavien prosessien nopeuttamiseksi on suositeltavaa täydentää tämän tyyppisiä hoitoja terapeuttisella laserilla..

Peräpukamien ligaatiota lateksirenkailla suositellaan peräpukamien myöhäisvaiheissa, joille tärkein oire on peräpukamien prolapsia.

Mahdollisesti invasiivisen hoidon vasta-aiheet ovat peräpukamien tromboosi, akuutti ja krooninen paraproktiitti, peräaukon halkeama ja muut peräaukon ja perineumin tulehdukselliset sairaudet.

Valokoagulaatioon käytetään kotimaista valokoagulaattoria Svet-1 tai tuontia Redfeild (USA). Heijastimen fokusoiman halogeenilampun valovirta ohjataan valonohjaimeen. Anoskoopin kautta valonohjaimen kärki viedään peräpukamaan, kunnes se joutuu kosketukseen sen kanssa.

Valo-ohjaimen läpi kulkevan energian lämpövirta koaguloi peräpukamien pintaa. Tällainen hyytyminen suoritetaan 2-6 paikassa lähempänä jalkaa. Manuaalinen kytkin mahdollistaa kunkin hyytymisen keston annostamisen 0,5-3 sekunnista ja syvyyden saavuttamisen 3-4 mm: iin saakka.

Peräpukamien skleroterapiassa fleboskleroosina lääkkeinä käytetään 2-3% trombovari- ja etoksisklerooli-liuoksia. Vaikutusmekanismin mukaan ne ovat pesuaineita: peräpukamien lisääntymisen jälkeen peräpukamien sisäkalvon proteiinit denaturoituvat, sen tromboosi, jota seuraa luumen hävitys.

Koloroktologi suorittaa peräpukamien skleroterapian avohoidossa. Menetelmän ydin on, että ruiskuun, jossa on kaksi kiinnikettä ja pitkä neula, jonka terävässä päässä on rajoitin, käyttäen anoskooppia, jossa on valaisin, hemorroidisen solmun luumeniin lähempänä jalkaa, injektoidaan 1,5 - 2 ml skleroosilääkettä.

Samanaikaisesti lääkkeen käyttöönotto on mahdollista enintään kaksi grammaa toroidisia solmuja, muuten kehittyy vaikea kipuoireyhtymä. Toinen istunto suoritetaan tarvittaessa aikaisintaan 12 - 14 vuorokautta sen jälkeen, kun tulehduksellinen prosessi on lakannut. Jokaisen istunnon keskimääräinen kesto on noin 10 minuuttia.

Skleroivan lääkkeen vaikutusmekanismi on, että se aiheuttaa parietaalisen veren hyytymistä ja proteiinien hyytymistä, kun muodostuu intranuminaalisia trombeja ja sitä seuraava skleroosi, peräpukamien hävitys. Sairauden 1. ja 2. vaiheessa skleroterapian hyvien tulosten esiintyvyys saavuttaa 71–85% ja myöhemmissä vaiheissa - 26–42%.

Melko tehokas minimaalisesti invasiivinen menetelmä peräpukamien hoitamiseksi on peräpukamien ligointi lateksirenkaiden avulla. Tämän tyyppistä hoitoa, toisin kuin jo harkittu, käytetään taudin myöhemmissä vaiheissa..

Ligaatiotekniikka koostuu siitä, että valaisimella varustetun anoskoopin avulla tyhjiötä tai mekaanista ligatointiaineella (Karl Storz, Saksa) heitetään lateksirengas sisäiseen peräpukamien solmuun, joka hylätään yhdessä lateksiligatuurin kanssa 10.-12. Päivänä.

Peräpukamien hyljintäkohtaan muodostuu kanto, joka on peitetty sidekudoksella. On mahdollista suorittaa 1 - 4-5 ligaatiota avohoidolla 10 - 12 vuorokauden välein. Tietojemme mukaan hyvien tulosten saamiseksi suurin osa potilaista, toisin sanoen 73%, tarvitsi kaksi hoidon vaihetta..

16%: lla potilaista saavutettiin hyviä tuloksia ensimmäisen istunnon jälkeen; 11%: lla potilaista menestyksen saavuttamiseksi oli sovellettava kolmea tai useampaa vaihetta. 89%: lla potilaista oli mahdollista pysäyttää kaikki taudin oireet.

Pienimmistä invasiivisista menetelmistä, jotka vaikuttavat peräpukamiin, koko arsenaalista peräpukamien ompeleiden liittäminen ultraäänidoppleometrian valvonnassa eroaa uutuudestaan ​​ja omaperäisyydestään..

Tämä tekniikka mahdollistaa selvästi lokalisoivan peräpukamien valtimoiden terminaaliset haarat peräsuolen submukoosisessa kerroksessa niiden sitomiseksi, estäen siten valtimoveren pääsyn peräpukamiin. Lisäksi verisuonten ligaation lisäksi sisäiset solmut kiinnitetään luotettavasti peräsuoleen..

Tätä tekniikkaa ehdotti ensimmäisen kerran J. Jesperssen vuonna 1995, ja pian japanilainen lääkäri toisti sen - R. Monnagu et ai. (1996). Venäjällä tätä menetelmää on käytetty menestyksekkäästi koloproktologian valtion tiedekeskuksessa vuodesta 2000..

Menetelmän ydin on ylempien peräpukamien distaalisten haarojen ajankohtainen diagnoosi ultraääni-Doppler-laitteella, jonka jälkeen jokainen valtimo ommellaan vicryl-ompeleilla.

Anatomiset tutkimukset tämän alueen verenvirtauksen luonteen määrittämiseksi vahvistavat tämän tekniikan käytön perusteltavuuden peräpukamien hoidossa. Mukaan G.I. Vorobyova et ai. (2000), parempi peräsuolen valtimo on peräsuolen ja peräpukamien ravinnonlähde.

Annamme vain muistaa, että peräaukon kanavan kirurgisen osan tasolla korkeimman peräsuolen valtimon distaaliset haarat peräsuolen lihaskalvon läpi tunkeutuvat sen alakalvoon, missä ne jakautuvat kehän ympärille.

Tälle tasolle pääsee noin 4 - 6 haaraa ylemmässä peräsuolen valtimoissa. L. L. Tutkiessaan peräsuolen 112 valmistetta Kaluller (1976) havaitsi, että kolme valtimoa toimittaa peräpukamia 27 prosentilla, neljästä kahdeksaan - 49 prosentilla tapauksista. 6%: lla tapauksista peräpukamot toimittavat verta vain kahdelle valtimolle, ja muissa 18%: ssa vallitsee diffuusi valtimohaara..

Ompeleiden liittämiseen käytämme ultraäänileikkauslaitetta KM-25. Laite koostuu anoskoopista, jonka seinämään on asennettu ultraäänianturi ja kytketty äänimuuntimeen. Kun hemorroidinen valtimo havaitaan, pulsaatioääni muunnetaan audiosignaaliksi.

Anoskoopin ultraäänianturin yläpuolella on ikkuna, jonka läpi tunnistettu valtimo ommellaan ja ligoidaan kahdeksanmuotoisella kaksoisompelilla, joka on valmistettu polysorbista (2.0). Tämä ommel poistaa luotettavasti valtimoveren virtauksen peräpukamaan ja kiinnittää sen peräsuoleen.

Hemorrhoidal valtimoita ommellaan alaosan ampullar peräsuolen submukoosiseen kerrokseen 2-3 cm dentate-linjan yläpuolella. Manipulaation tehokkuuden kriteeri on äänisignaalin katoaminen ommeltujen astioiden yläpuolella..

Meillä on kokemusta ompeleiden ligaatiosta 70 potilaalla. 34%: lla potilaista diagnosoitiin peräpukamien toinen vaihe, 48%: lla - kolmas ja 18%: lla hoidetuista potilaista diagnosoitiin neljäs vaihe. Intervention suorittamiseen käytetään potilaan vakioasentoa gynekologisella tuolilla.

Ennen manipulointia peräaukko voidetaan 5%: lla trimekaiinivoidetta ja diagnostinen Doppler suoritetaan. 90% potilaista ligoitiin yhdessä vaiheessa ja loput 10% kahdessa vaiheessa. Peruste peräpukamien verisuonten oikealle ligaatiolle on pulsaatioäänen häviäminen, ja sitten verisuonia ei tarvitse ommella uudelleen..

Verenvuotovaltimoiden saumaus suoritetaan peräsuolen ala-ampullariosassa 2-3 cm anorektaalisen viivan yläpuolella, peräsuolen ylävaltimon distaalisten haarojen submukoosisen sijainnin alueella.

Menettelyn jälkeen suoritetaan kontrolloiva ultraääniindeksointi kavernoosin peräpukamien kudoksen lisäravintolähteiden tunnistamiseksi. Ompeleiden ligaatiomenetelmä yhdessä ultraäänipaikannuksen kanssa vie keskimäärin 25-30 minuuttia.

Potilaat sietävät tätä interventiota rauhallisesti, eikä missään tapauksessa vaadittu lisäanestesiaa. Leikkauksen jälkeen potilaille määrätään ei-huumeellisia kipulääkkeitä yöllä. Potilaat huomaavat 2-3 päivän kuluessa sairaalahoidosta antamisesta, että peräaukossa on kohtalainen epämukavuus.

Välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa yksi potilas havaitsi veritulppien vapautumisen peräaukosta, mikä vaati hemorroidisen verisuonen lisä ligaatiota, jonka jälkeen verenvuoto pysähtyi.

Kahdeilla potilailla oli lyhytaikainen virtsanpidätys. Virtsarakon yhden katetroinnin jälkeen virtsaaminen palautuu.

Potilaat puretaan sairaalasta 2-3 päivää hoidon jälkeen. Poistumisen yhteydessä potilaita suositellaan rajoittamaan fyysistä aktiivisuutta, noudattamaan ruokavaliota sisällyttämällä ruokavalioon riittävä määrä vihanneskuitua, peräsuolen peräpuikot kalanterilla tai tyrniöljy kahdesti päivässä.

Ensimmäisen kahden tai kolmen päivän aikana ompeleen ligaation jälkeen 21% potilaista havaitsi kehon lämpötilan nousun 37,3-37,6 ° C: seen. Kuukautta myöhemmin suoritetussa tutkimuksessa ligaatiopinta-alueella havaittiin vain pieni lievä arpi, jolla ei ollut merkkejä tulehduksesta..

Samaan aikaan 87% potilaista, joilla oli taudin vaiheet 2-3, pitivät itseään käytännössä terveinä, vielä 10% vaiheessa 4 hoidetuista potilaista havaitsi parannuksen. Heidän solmujen esiintyminen laski jyrkästi ja verenvuoto pysähtyi. Vain 3%: lla vaiheen 4 potilaista interventio oli tehoton, ja 2 kuukauden kuluttua heille tehtiin hemorrhoidektomia.

Mielestämme peräpukamien valtimoiden ompelu ultraääni-Dopplerin valvonnassa on patogeneettisesti perusteltu minimaalisesti invasiivinen interventio, jolla on hyvä terapeuttinen vaikutus..

Tätä tekniikkaa käyttämällä on mahdollista luotettavasti pysäyttää peräpukamien verenvirtaus ja kiinnittää ne samanaikaisesti peräaukkoon. Tekniikan tehokkuus oli 81% kaikilla potilailla, joilla oli vaiheen 2-4 peräpukamat.

Nykyaikaisten peräpukamien hoitomenetelmien käyttö mahdollistaa hyvien tulosten saavuttamisen 99 prosentilla ihmisistä, yli puoleen oleskelun kestosta kirurgisissa ja koloproktologisissa sairaaloissa sekä kuntoutusjakson. Samanaikaisesti peräpukamien kirurginen hoito on edelleen vertailukohta verrattuna muihin hoitomenetelmiin.

Yleisin toimenpide on suunnattu kolmen peräpukamman leikkaamiseen (Aminev A.M., 1972; Fedorov V.D., Vorobiev G.I., 1994; Pescatori M., 1995). E. Million ja G. Morgan ehdottivat sitä 1900-luvun kolmattakymmentäluvulla, mutta muutoksia jatketaan tähän päivään asti. Nyt kolme sen lajiketta käytetään yleisimmin..

Ensimmäinen on suljettu hemorrhoidektomia, jossa on peräaukon kanavan limakalvon palauttaminen katkaistuilla tai jatkuvilla catgut-ompeleilla. Tämän tyyppistä kirurgista interventiota käytetään usein 3-4: n vaiheen peräpukamiin, jos ulkoisten ja sisäisten peräpukamien välillä ei ole selkeitä rajoja.

Toinen on avoin hemorrhoidektomia, jossa ulkoiset ja sisäiset peräpukamat poistetaan yhdessä lohkossa käyttämällä hyytymisveistä, solmun jalkoa liittämällä catgut-kierteellä ja jättämällä avoin haava peräaukosta.

Tämä tekniikka suoritetaan potilaille, joilla on samat sairauden vaiheet, mutta mutkikkaita peräaukon halkeamasta tai paraproktiitista.

Kolmas tyyppi on submukoosaalinen hemorrhoidektomia, joka suoritetaan olennaisesti muovisena. A. Parks ehdotti sitä ensimmäisen kerran vuonna 1956.

Etuna on, että anaalikanavan limakalvoa ei leikata yhdessä peräaukon solmun kanssa, vaan se leikataan kaarevilla viiltoilla, minkä jälkeen peräpukamien solmu eristetään submukoosisesta kerroksesta koagulaattorilla, sen jalka sidotaan, solmu leikataan, jolloin poistetun solmun kanto jätetään submucosoon..

Tämän tekniikan avulla voit palauttaa peräaukon kanavan limakalvon täysin ilman muodonmuutoksia ja peittää solmun kanto sillä..

Tämän operaation piirre on merkittävä kivulias interventio ja lisääntynyt kudoksen verenvuoto. Siksi se suoritetaan vain käyttämällä EFA-1-tyypin (Venäjä) korkean taajuuden yhdistettyjä elektroagulaattoreita neula- ja pallomaisilla elektrodeilla.

Italialainen koloproktologi A. Longo ehdotti viime vuosisadan lopulla peräpukamien kirurgista interventiota, jonka tarkoitus on pyöreä leikkaus ja ompelu tantaalinappien kanssa käyttämällä peräsuolen erityisiä niittimiä ja peräpukamia.

Tulosten tutkinnan jälkeen tämä leikkaus tulee paikoilleen peräpukamien kirurgisessa hoidossa..

Korkean teknologian kehitys on saanut kirurgit käyttämään niitä useilla leikkauksen aloilla. Peräpukamien kirurgisessa hoidossa on myös aloitettu hemorrhoidektomia ultraäänikivellä, joka leikkaa ja hitsaa kudokset samanaikaisesti..

Tämän tekniikan avulla voit suorittaa hemorrhoidektomian 10 - 15 minuutissa ilman yhtä ommelta (Armstrong D. et ai., 2002; Khan S. et., 2002). Meillä on kokemusta noin 50 tällaisesta toiminnasta, ja toistaiseksi voimme tehdä vain alustavat johtopäätökset tämän menetelmän hyvästä tehokkuudesta..

Uusia hemorrhoidektomian menetelmiä ovat sen toteutus laitteilla "Surgitron" ja Liga Sune. Ensimmäisen tekniikan ydin on leikata ja hitsata kudoksia luomalla ohut hyytymiskalvo korkean taajuuden radioaaltoilla.

Liga Sune -laitetta käytettäessä kudokset hitsataan ja hyytyy erityisellä puristimella, jolla on korkeataajuusvirta, mikä vähentää merkittävästi verenhukkaa ja leikkauksen kestoa..

Yleisin hemorrhoidektomian komplikaatio on refleksin virtsanpidätys. Suljetun hemorrhoidektomian jälkeen tämä komplikaatio havaitaan 18%: lla ihmisistä ja avoimen ja submukosaalisen leikkauksen jälkeen - 6%: lla potilaista..

Verenvuoto peräaukon kanavan haavoista on edelleen vakava leikkauksen jälkeisen komplikaatio. Samanlainen komplikaatio esiintyy edelleen 1,5%: lla potilaista suljetun ja submukoosaalisen hemorrhoidektomian jälkeen.

Pidämme tarpeellisena korostaa, että peräpukamien kirurgisen intervention indikaatiot tulisi asettaa mahdollisimman tiukasti. Sen haittoja ovat selvä postoperatiivinen kipuoireyhtymä, sidosten tarve, 7-10 päivän sairaalavierailu ja pitkä työkyvyttömyysjakso..

Lisäksi pitkällä aikavälillä leikkauksen jälkeen on olemassa komplikaatioiden riski, kuten peräaukon kanavan puristuminen, peräaukon sulkijalihaksen vajaatoiminta ja sairauden uusiutuminen. Heidän lukumääränsä on pysynyt vakaana ja viime vuosina ollut 2–4%.

Jokaisella toiminnolla on omat etunsa ja haittansa. Suljettu hemorrhoidektomia houkuttelee hienostuneella tekniikallaan, yksinkertaisuudellaan ja luotettavuudellaan. Samanaikaisesti tällaisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen useimmilla potilailla on selvä postoperatiivinen kipuoireyhtymä, suuri määrä dysurisia häiriöitä kirjataan..

Avoimen hemorrhoidektomian etuina on sen toteutuksen yksinkertaisuus, leikkaamattomat postoperatiiviset kipuoireyhtymät. Tämän tekniikan haittoja ovat tarve käyttää sähkökoagulaattoria, pitkittynyt haavan paraneminen ja verenvuoto.

Submukoosaalisen hemorrhoidektomian suorittamisen monimutkaisuus, itse leikkauksen kesto ja vaivat kompensoidaan lyhytaikaisella ja tuntemattomalla kipuoireyhtymällä, pienellä määrällä dysurisia häiriöitä ja melko lyhyellä kuntoutuskaudella näille potilaille.

Siten potilaille, joilla on ensimmäinen vaihe, on osoitettu konservatiivista hoitoa flebotropiinisilla lääkkeillä (esimerkiksi Detralex), infrapunavalokoagulaatiota ja skleroterapiaa. Toisessa vaiheessa voidaan suorittaa infrapunavalokoagulaatio, skleroterapia ja peräpukamien ligointi lateksirenkaiden kanssa.

Kolmannessa vaiheessa on parempi suorittaa ligaatio tai, jos ulkoisten ja sisäisten solmujen välillä ei ole rajoja, hemorrhoidektomia. Neljännessä vaiheessa kirurginen hoito on valittu menetelmä. Jos vasta-aiheita hemorrhoidektomialle on, peräpukamien ligointi lateksirenkaiden kanssa ja konservatiivinen hoito tukevana hoitona tulisi suorittaa..

Flebotropiinilääkkeiden määrääminen leikkauksen aikana voi vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyyttä ja vakavuutta ja lyhentää potilaiden kuntoutusjaksoa. Joten Detralexin nimeäminen leikkauksen jälkeisellä ajanjaksolla annoksella 6 tablettia ensimmäisten 4 päivän aikana ja 4 tablettia seuraavien 3 päivän aikana vähentää tämän komplikaation riskiä 1%: iin (Hoetal., 1995)..

Ennuste.

Koloproktologin erilainen lähestymistapa peräpukamien hoitomenetelmän valintaan vaiheen mukaan johtaa hyviin tuloksiin melkein kaikissa tapauksissa.

Nykyaikaisten kirurgisten tekniikoiden käyttö sairaaloissa suoritettaviin peräpukamien hoitamiseen mahdollistaa leikkauksen jälkeisen kivun oireyhtymän ja komplikaatioiden potilaiden määrän vähentämisen, sairaalassa oleskelun keston ja kuntoutuksen keston lyhentämisen..

Lue Verisuonitukoksiin