Luettelo antikoagulantteista, lääkkeiden vaikutustapa, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset

Artikkelista opit suorista ja epäsuorista antikoagulantteista: tyypit, vaikutustapa, indikaatiot ja vasta-aiheet lääkkeiden käytölle, sivuvaikutukset, seurantatarve komplikaatioiden estämiseksi.

Ryhmän kuvaus, toimintamekanismi

Antikoagulantit ovat ryhmä veren ohennusaineita, jotka vaikuttavat hyytymisjärjestelmään, muuttavat sen reologisia ominaisuuksia, helpottavat verisolujen ja plasman liikkumista verenkierron kautta. Lääkkeillä ei ole vaihtoehtoa, joten hallitsemattoman verenvuodon vaarasta huolimatta niitä käytetään laajasti lääketieteellisessä käytännössä..

Antikoagulantit muistuttavat toiminnassaan verihiutaleiden vastaisia ​​aineita, mutta niillä on voimakkaampi vaikutus, joten niitä ei käytetä koskaan ilman lääkärin tiukkaa valvontaa. Ero näiden kahden ryhmän huumeiden välillä on niiden toiminnan soveltamiskohdassa..

  • vähentää verihiutaleiden muodostumista;
  • lisätä verisuonen seinämän läpäisevyyttä;
  • edistää kollateraalien kehitystä ohittamalla muodostunut verihyytymä;
  • toimivat antispasmyyttisinä aineina antagonismin vuoksi adrenaliinille;
  • tasapainottaa lipidien metaboliaa.

Verihiutaleiden vastaiset aineet - inaktivoivat verihiutaleiden pinnalla olevat reseptorit. Veritulpan muodostumisprosessissa aktivoituvat erityiset välittäjät, jotka kaikkien kudosten solut heitetään verenkiertoon vaurioiden varalta. Verihiutaleet reagoivat tähän lähettämällä kemikaaleja niille, jotka edistävät hyytymistä. Verihiutaleiden vastaiset aineet estävät tätä prosessia.

Antikoagulantteihin liittyvät lääkkeet määrätään ennaltaehkäisynä tai hoidona. Ennaltaehkäisy ovat tärkeimpiä ihmisille, joilla on geneettisesti vakiintunut tai elämän aikana hankkima taipumus trommin muodostumiseen. Kaikki verisuonivammat vaativat verenvuodon lopettamisen epänormaalin verenhukan välttämiseksi. Normaalisti ongelma ratkaistaan ​​paikallisella verisuonitromboosilla..

Mutta jos kehossa on (syntyy) olosuhteita alaraajojen perifeerisen tromboosin kehittymiseen, tilanne uhkaa trommin erottumisesta verisuonien seinämistä normaalin kävelyn ja terävien liikkeiden aikana. Tämän tapahtumien kehittymisen estämiseksi määrätään antikoagulantteja. Jos tätä ei tehdä, syntynyt verihyytymä voi päästä keuhkovaltimoihin aiheuttaen kuoleman PE: n tai kroonisen keuhkoverenpainetaudin takia, joka vaatii pysyvää korjaamista..

Tromboosin toinen variantti on laskimoiden tukkeutuminen ja venttiilikappaleet, mikä aiheuttaa postitromboottisen oireyhtymän. Tämän patologian hoitamiseksi tarvitaan myös antikoagulantteja. Tapahtumien kiireellinen kehittäminen vaatii suoria antikoagulantteja (Hepariini, Hirudin).

Krooniset sairaudet viittaavat tromboottisten lääkkeiden nimeämiseen, jotka estävät trombiinin muodostumisen maksassa: Dikumarin, Warfarin, Pelentan, Fenilin, Sinkumar.

Korkea veren viskositeetti voi aiheuttaa trombin muodostumisen sepelvaltimoissa ateroskleroosin taustalla, aiheuttaa sydänlihaksen iskemiaa, sydämen nekroosia ja sydänkohtauksen. Siksi kaikille potilaille, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia, määrätään epäsuorat antikoagulantit elinikäisenä ennaltaehkäisynä. Hätätilanteet ratkaistaan ​​suoravaikutteisilla lääkkeillä ICU: ssa.

Antikoagulantteja valmistetaan tablettien, voiteiden, suonensisäisen ja lihaksensisäisen liuoksen muodossa.

Suorat antikoagulantit

Tämän ryhmän antikoagulanttilääkkeet on luotu pääasiassa hätätilanteiden ratkaisemiseksi. Suorien antikoagulanttien vaikutuksesta patologinen prosessi lopetetaan, verihyytymät hajoavat, minkä jälkeen lääkkeet metaboloituvat ja erittyvät kehosta. Vaikutus on lyhytaikainen, mutta se riittää myös voimakkaan verenvuodon esiintymiseen väärillä lääkeannoksilla. Itsensä määräävät antikoagulantit ovat kuoleman tapaisia.

Merkinnät maahantuloon

Suoria antikoagulantteja käytetään seuraamaan jatkuvasti komplikaatioita useiden sairauksien hoidossa, joilla on korkea veren hyytyminen:

  • akuutti laskimotromboosi: peräpukamat, suonikohjut, flebiitti, leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (venttiilinsiirto, pitkäaikainen rentoutuminen), ala-alaaukon tuulen tukkeuma, synnytyksen jälkeinen tromboembolia;
  • akuutti valtimon tromboosi: angina pectoriksen hyökkäys, AMI (akuutti sydäninfarkti), iskeeminen aivohalvaus (akuutti aivo-verisuonitapaturma), PE, akuutti sydämen vajaatoiminta, parietaalinen trombi sydämen alueella;
  • alaraajojen valtimoiden akuutit vammat ateroskleroosin taustalla, tulehdus, aneurysman repeämä;
  • hajotetun suonensisäisen hyytymisen oireyhtymä taustalla: sepsis, sokki, trauma;
  • autoimmuunisairaudet: lupus erythematosus, nivelreuma, skleroderma, dermatomyositis, juvenile artriitti;
  • mahdolliset mikroverenkiertohäiriöt.

Luettelo suorista antikoagulantteista

Tähän lääkeryhmään kuuluvat klassiset hepariinit, joilla on vaihtelevat moolimassa: alhainen ja keskisuuri, samoin kuin joukko muita lääkkeitä, jotka ovat samanlaisia ​​niiden toimintamekanismissa. Ne kaikki voidaan jakaa kahteen suureen ryhmään: ajankohtaiseen käyttöön ja injektiokäyttöön..

Paikalliset hepariinit

Yksi suosituimmista klassisten ulkoisten antikoagulanttien emäksistä on hepariini. Aine on vuorovaikutuksessa plasmaproteiinien, verisuonten endoteelin ja makrofagien kanssa. Hepariinipohjaiset lääkkeet eivät takaa täysin suojaa tromboosilta: jos veritulppa on jo ilmestynyt ja se sijaitsee ateroskleroottisessa plakissa, hepariini ei pysty toimimaan siihen.

Käytetään trombi-ongelmien ratkaisemiseksi paikallisesti:

  • Hepariinivoide - koostumuksessa oleva hepariini lievittää tulehdusta, kudoksen tahnaisuutta, liuottaa vanhoja verihyytymiä, estää uusien muodostumisen, muut komponentit laajentavat verisuonia, mikä parantaa voiteen imeytymistä, kipua lievittää (35 ruplaa);
  • Venolife - tasapainottaa veren mikroverenkiertoa, osoittaa angioprotektiivista, flebotonista vaikutusta (400 ruplaa);
  • Lioton-geeli - vähentää trombiinin aktiivisuutta, verihiutaleiden aggregaatiota, lisää munuaisten verenvirtausta, sillä on hypolipideeminen vaikutus (322 ruplaa);
  • Venitan - antikoagulantti, jolla on suojausominaisuuksia (250 ruplaa);
  • Lavenum on suoran vaikutuksen omaava antikoagulantti lääke ulkoiseen käyttöön, sisältyy keskimääräisen molekyylipainon omaavien hepariinien ryhmään, sillä on antitromboottinen, antidekudatiivinen, kohtalaisen anti-inflammatorinen vaikutus (180 ruplaa);
  • Trombless - sillä on anti-inflammatorisia, antiproliferatiivisia, dekongestantteja ja kipua lievittäviä vaikutuksia (250 ruplaa);
  • Hepariini-Akrikhin - sillä on dekongestantti, kohtalainen anti-inflammatorinen vaikutus, kun sitä käytetään ulkoisesti, se estää veritulppien muodostumisen (215 ruplaa);
  • Hepatrombiini - tromboa absorboivien ominaisuuksien lisäksi lääkkeellä on uudistava vaikutus (120 ruplaa);
  • Hepatrombiini G - hormonaalisen lisäravinteen (prednisoni) läsnäolo tehostaa tulehduksen vastaista vaikutusta (165 ruplaa);
  • Heparoid Zentiva edustaa antikoagulantteja, joilla on voimakas paikallinen kipulääke (175 ruplaa);
  • Troxevasin - yhdistelmä venotoonista, fleboprotektiivista ja antikoagulanttia (170 ruplaa)
  • Troxerutin Vramed - flavonoidi, jolla on P-vitamiiniaktiivisuutta, angioprotector (38 ruplaa).

Laskimonsisäiset ja ihonalaiset hepariinit

Lääkkeiden vaikutusmekanismi on yhdistelmä hyytymistekijöiden estämistä veriplasmassa ja kudoksissa. Toisaalta antikoagulantit estävät trombiinia, joka estää fibriinin muodostumista. Toisaalta ne vähentävät veriplasman hyytymistekijöiden ja kallikreiinin aktiivisuutta.

Hepariinit tuhoavat fibriinin ja estävät verihiutaleiden tarttumista. Ne injektoidaan laskimoon tai ihon alle, ne eivät ole keskenään vaihdettavissa (et voi vaihtaa lääkkeitä kurssin aikana). Erota alhaisen ja keskimääräisen molekyylipainon mukaiset hepariinit.

Pienimolekyylisillä lääkkeillä on vain vähän vaikutusta trombiiniin, estäen veren hyytymisjärjestelmän X-tekijää, mikä parantaa niiden sietokykyä. Lääkkeillä on korkea hyötyosuus, antitromboottinen vaikutus ja ne estävät kaikki patologisen veren hyytymisen tekijät. Suorilla pienimolekyylipainoisilla antikoagulantteilla on oma luettelo tehokkaimmista lääkkeistä:

  • Fraxipariini (Nadropariinikalsium) - 380 ruplaa / ruisku;
  • Gemapaxan (enoxaparin natrium) - 1000 ruplaa / 6 kpl;
  • Clexan, Anfibra, Enixum (enoxaparin natrium) - 350 ruplaa / ruisku;
  • Fragmin (Daltepariininatrium) - 1300 ruplaa / 10 kpl 2500 IU tai 1800/10 kpl 5000 IU;
  • Clevarin (Reviparin natrium) - 198 ruplaa / ruisku;
  • Tropariini (hepariininatrium) - 237 ruplaa / ruisku;
  • Wessel Douai F - 2 834 ruplaa.

Keskipitkän molekyylipainon omaaviin hepariiniin kuuluvat: Hepariini, Hepariini Ferein (Cybernin) - 500 ruplaa 5 ampullea. Vaikutusmekanismi on samanlainen kuin klassisten pienimolekyylipainoisten hepariinien.

Tromboosiin (tromboembolia) on parempi käyttää Clevarin, Troparin. Trombolyyttisiä komplikaatioita (AMI, PE, epästabiili angina pectoris, syvän laskimoiden tromboosi) hoidetaan Fraxiparinilla, Fragminilla, Clexanilla. Tromboosin ehkäisemiseksi hemodialyysin aikana käytä Fraxiparin, Fragmin.

Trombiinin estäjät - hirudiinit

Suorien antikoagulanttien edustajilla Hirudin-valmisteilla on hepariinin kaltainen vaikutus johtuen proteiinin sisällyttämisestä lääkittyä iilimaiseen sylkeen, joka estää trombiinin eliminoimalla sen kokonaan, estäen fibriinin muodostumisen.

Hirudiinit ovat suositeltavia potilaille, joilla on sydänsairaus, pitkäaikaisen vaikutuksensa vuoksi. Niitä valmistetaan injektiolla ja tableteina, mutta tämän alaryhmän oraaliset antikoagulantit ovat täysin uusia lääkkeitä, joten vähän on tutkittu, eikä pitkäaikaisia ​​tarkkailutuloksia ole. Antikoagulantteja on käytettävä yhdessä hirudiinin kanssa vain lääkärin suosituksesta ja tiukassa laboratorion valvonnassa..

Hirudiinipohjaisten antikoagulanttien luettelo laajenee jatkuvasti, mutta perusta koostuu useista lääkkeistä:

  • Piyavit - 1090 ruplaa;
  • Fondaparinux (Arikstra) - 1 200 ruplaa;
  • Argatroban (Argatra, Novastan) - 30 027 ruplaa;
  • Rivaroksaban - 1000 ruplaa;
  • Lepirudiini (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118 402 ruplaa;
  • Melagatran (Exanta, Ksimelagatran) - 464 ruplaa;
  • Dabigatran (Pradaksa, Etexilat) - 1667 ruplaa;

Uusi antikoagulantti, Ximelagatran, on kannustanut lääkäreitä estämään aivohalvauksia, mutta on osoittautunut myrkylliseksi maksalle pitkäaikaisessa käytössä. Varfariini (epäsuora antikoagulantti) on edelleen suosikki tällä alueella.

Toista suoraa antikoagulanttia - natriumhydrokytartia käytetään yksinomaan veren ja sen komponenttien säilömiseen.

Vasta

Ennen antikoagulanttien ottamista vaaditaan täydellinen kliininen ja laboratoriotutkimus, lääkärin kuuleminen ja yksityiskohtainen analyysi lääkkeisiin liitetyistä ohjeista. Suorat antikoagulantit ovat yleisiä vasta-aiheita:

  • mahdolliset verenvuodot;
  • aneurysman merkit;
  • YABZH, eroosioprosessit suolistossa;
  • portahypertensio;
  • trombosytopenia;
  • verisairaudet;
  • pahanlaatuiset kasvaimet;
  • Krooninen munuaisten vajaatoiminta;
  • korkea verenpaine;
  • alkoholismi;
  • veren hyytymisjärjestelmään liittyvät ongelmat;
  • verenvuoto;
  • henkilökohtainen intoleranssi huumeisiin;
  • äskettäin siirretyt kirurgiset toimenpiteet;
  • raskaus.

Sivuvaikutukset

Suorilla antikoagulantteilla on useita sivuvaikutuksia, mutta seuraavat ovat yleisimmät:

  • sisäinen verenvuoto;
  • verenpurkaumia;
  • ruoansulatushäiriöt;
  • migreeni;
  • ihon vaaleus;
  • vaikea huimaus ja päänsärky;
  • allergiset ihottumat;
  • veren epäpuhtaudet virtsassa, uloste, oksentelu;
  • pitkittyneet nenäverenvuodot;
  • kumien alittavuus;
  • kuukautisten muutos naisilla (kesto, runsaus).

Epäsuorat antikoagulantit

Tämän ryhmän lääkkeisiin kuuluvat lääkkeet, joiden vaikutustapa liittyy K-vitamiinin antagonismiin. Epäsuorat antikoagulantit vähentävät veren hyytymisjärjestelmään osallistuvien proteiinien C ja S synteesiä tai estävät protrombiinin ja veren hyytymistekijöiden muodostumista maksassa. Epäsuoran antikoagulantin tyyppiä on kolme päätyyppiä: monokumariinit, dikumariinit, leikkeet (joita ei tällä hetkellä käytetä lääketieteessä korkean toksisuuden ja monien sivuvaikutusten vuoksi).

Epäsuorien lääkkeiden määräämisen tarkoituksena on sairauksien pitkäaikainen hoito tai mahdollisen tromboosin ja tromboembolian estäminen, siksi tällaisia ​​lääkkeitä valmistetaan pääasiassa tabletteina tai kapseleina. Tässä tapauksessa epäsuorat antikoagulantit ovat käteviä kotikäyttöön..

Merkinnät tapaamisesta

Epäsuoria antikoagulantteja suositellaan seuraavissa tiloissa:

  • CHF;
  • kuntoutusjakson aikana suonissa ja sydämessä leikkausten jälkeen;
  • toistuvan sydäninfarktin hoidon perustana;
  • PE - keuhkoembolia;
  • eteisvärinä;
  • vasemman kammion aneurysma;
  • tromboflebiitti;
  • hävittävä endarteriitti, tromboangiitti.

Luettelo epäsuorista huumeista

Tämä lääkeryhmä on pääasiassa suunnattu veren hyytymishäiriöihin liittyvän patologisen prosessin pitkäaikaiseen hoitoon..

Vahvista antikoagulantin - aspiriinin ja muiden tulehduskipulääkkeiden, hepariinin, dipyridamoolin, simvastatiinin - vaikutusta ja heikentävän kolestyramiinin, K-vitamiinin, laksatiivien, parasetamolin vaikutusta.

Luettelo epäsuorista antikoagulantteista:

  • Syncumar (Acenocoumarol) - tabletit, joilla on kumulatiivinen vaikutus, imeytyy täydellisesti, vaikutuksen huippu - päivässä, sen jälkeen kun protrombiinin peruuttaminen palautuu normaaliksi 2–4 päivässä (460 ruplaa);
  • Neodikumariini (pelentan, trombariini, dicumaril) on hätätablettilääke, vaikutus ilmenee 2–3 tuntia annon jälkeen, mutta saavuttaa maksimiarvon 12–30 tunnin kuluessa ja jatkuu vielä kaksi päivää lääkkeen lopettamisen jälkeen, sitä käytetään yksinään tai hepariinihoidon lisäksi. (480 ruplaa);
  • Fenindion (Finilin) ​​- kumulatiiviset tabletit, joilla on suurin vaikutus päivässä (72 ruplaa);
  • Pelentan - estää K-vitamiinireduktaasin ja häiritsee veren hyytymistekijöiden maksan biosynteesiä (823 ruplaa).

Vasta

Epäsuorilla antikoagulantteilla, kuten kaikilla lääkkeillä, on reseptirajoituksia:

  • verenvuoto ja verenvuototauti;
  • verenvuoto;
  • hemofilia;
  • verisuonaseinämän korkea permeabiliteetti, myös perinnöllinen luonne;
  • tuumorin kasvu;
  • erosiiviset ja haavaiset patologiset prosessit ruuansulatuksessa;
  • vaikea maksa- ja munuaisten vajaatoiminta;
  • minkä tahansa geneesin perikardiitti;
  • sydänkohtaus hypertensiivisen kriisin taustalla;
  • kuukausittain;
  • ikä yli 80 vuotta;
  • raskaus keskenmenon uhalla;
  • imetys;
  • kohdun verenvuoto;
  • suuret fibroidit.

Sivuvaikutukset

Epäsuorat antikoagulantit voivat olla haittavaikutuksia:

  • minkä tahansa lokalisaation verenvuoto aivojen kammioihin saakka;
  • kirroosi;
  • anafylaksia;
  • raajojen nekroosi tromboosin taustalla (kumulatiivinen vaikutus edellyttää suorien antikoagulanttien käyttöä);
  • violetti toe-oireyhtymä (kolesterolin laskeuma laskimoihin);
  • teratogeeninen vaikutus;
  • keskenmenot raskauden missä tahansa vaiheessa.

Antikoagulantin saannin seuranta

Jos kyseessä ovat epäsuorat antikoagulantit, veren hyytymisparametrien jatkuvaa seurantaa INR-järjestelmän kautta (kansainvälinen normalisoitu suhde) on tarpeen. Tämä on hoidon hallintaa ja laadunvarmistusta. Tällainen havainto mahdollistaa annoksen muuttamisen ajoissa tai lääkityksen lopettamisen ja auttaa arvioimaan komplikaatioiden riskiä. INR on protrombiiniajan johdannainen, jonka aikana tapahtuu biologisen nesteen hyytyminen.

Itse asiassa INR on tietyn potilaan protrombiiniajan korrelaatio verihyytymisen tavanomaisella nopeudella. INR-indikaattori vaihtelee välillä 0,85 - 1,25 yksikköä. Hoito epäsuorilla koagulantteilla (pääasiassa varfariinilla) tarkoittaa vakaan tason, 2-3 yksikön saavuttamista.

  • ensimmäistä kertaa - ennen hoidon aloittamista;
  • toinen - toisena tai viidentenä päivänä;
  • kolmas (viimeinen) - päivänä 10.

Lisäseuranta suoritetaan kerran kuukaudessa (tarvittaessa kerran kahdessa viikossa). Jos epäsuoran antikoagulantin annos on pieni (alle 2), lisään yhden tabletin viikossa, kunnes normaalitaso on saavutettu. Jos INR on korkea (yli 3), myös annosta pienennetään samalla tavalla. Jos INR on yli 6, epäsuora koagulantti peruutetaan. Seuranta on välttämätöntä, koska spontaanin, hallitsemattoman, kohtalokkaan verenvuodon riski on suuri.

Nykyaikaiset antikoagulantit
(luento)

Nykyaikaiset antikoagulantit (luento)

Blagovestova A.P., Duyunova E.V., Ermetov V.K.

Samaran osavaltion lääketieteellinen yliopisto

Togliatti Medical Council. 2017, nro 5-6

Yhteenveto

Artikkeli antaa yleiskuvan nykyaikaisessa lääketieteessä käytetyistä antikoagulantteista, esittelee luokituksen, vaikutusmekanismit, käyttöaiheet, käytön vasta-aiheet ja annostusohjelmat.

Avainsanat: antikoagulantit, K-vitamiiniantagonistit, pienimolekyyliset hepariinit, varfariini

Antikoagulantteja - lääkkeitä, jotka estävät plasmahemostaasin reaktioita - käytetään nykyään erittäin laajalti kliinisessä lääketieteessä. Euroopan kardiologiayhdistyksen tromboosityöryhmän vuonna 2013 ehdottamassa uudenaikaisessa luokituksessa [1] jaotellaan pääasiassa kaikki antikoagulantit ihmiskehoon antamista varten - parenteraalisesti tai suun kautta. Lisäksi toimintamekanismin mukaan epäsuorat ja suorat antikoagulantit allokoidaan kussakin näistä ryhmistä. Lääkkeet, joilla ei ole suoraa vaikutusta veren hyytymistekijöihin, mutta jotka ovat antitrombiinin kofaktoreita tai K-vitamiinin salpaajia, luokitellaan epäsuoriksi antikoagulantteiksi. Lääkkeet, jotka kykenevät estämään suoraan hyytymistekijöiden (F) aktiiviset keskukset IIa tai Xa, eivätkä vaadi lisäaineita tromboottisen vaikutuksen toteuttamiseksi, ovat suoria antikoagulantteja. Kunkin luetellun lääkeryhmän edustajien toimintamekanismeja käsitellään yksityiskohtaisesti jäljempänä..

Näin ollen antikoagulanttien nykyaikainen luokittelu on seuraava:

  1. parenteraaliset:
    1. Epäsuora (NFG, NMG, fondaparinux).
    2. Suoraan:
      1. F II-salpaajat (hirudiini, bivalirudiini, argatrobani);
      2. Salpaajat F X (Otamixaban).
  2. Oraalinen:
    1. Epäsuorat (K-vitamiiniantagonistit).
    2. Suoraan:
      1. F II-salpaajat (dabigatraaneetteksilaatti);
      2. F X-salpaajat (apixaban, rivaroxaban, edoxaban).

Venäjän federaatiossa parenteraalisia epäsuoria ja suun kautta annettavia (sekä epäsuoria että suoria) antikoagulantteja käytetään tällä hetkellä eniten..

Parenteraaliset epäsuorat antikoagulantit

Vuonna 1916 J.M. Lean eristi koiran maksasta antikoagulantin, jota käytettiin alun perin laboratorioreagenssina veren hyytymisen estämiseksi. Myöhemmin tämä antikoagulantti nimettiin hepariiniksi (kreikkalainen heparimaksa). C. Best (1930) kehitti menetelmän hepariinin uuttamiseksi nautojen keuhkoista, L. Roden (1935) vahvisti lopulta rakenteensa.

Ensimmäisen kliinisen hepariinitutkimuksen suoritti Masson (1924) yhdessä vapaaehtoisen kanssa, joka sai aikaan veren hyytymisajan huomattavan pidentymisen. Tromboosin estämiseksi lääkkeenä hepariinia käytettiin kuitenkin laajasti vasta toisen maailmansodan aikana. Vuonna 1949 Choay-instituutissa (Ranska) kehitettiin tromboottinen lääke “kalcipariini” hepariinin perusteella, jonka korkea konsentraatio mahdollisti sen injektoinnin ihon alle (SC). Siitä huolimatta, hepariinia määrättiin laskimonsisäisesti monien vuosien ajan ja vasta 70-luvun alkupuolella Choay-instituutin henkilöstön suorittamat tutkimukset osoittivat lääkkeen käytön tehokkuuden pieninä annoksina monille potilaille leikkauksen jälkeen..

Fraktioimaton hepariini (UFH) on glykosaminoglykaani, jota esiintyy melkein kaikissa kehon kudoksissa ja elimissä ja joka koostuu polysakkaridifraktioiden seoksesta, joiden molekyylipaino on 3 000 - 30 000 Da. UFH: n pääominaisuus on "suora" antikoagulanttivaikutus veren hyytymisjärjestelmään, joka koostuu antitrombiinin (AT) estävän vaikutuksen tehostamisesta F II: lle, F IXa: lle, F Xa: lle, F XIa: lle ja F XIIa: lle. AT: n aktiivisuus UFH: n läsnä ollessa kasvaa 1000 - 100000 kertaa. Antikoagulanttivaikutuksen perusta on kolmiosaisten kompleksien muodostuminen: [F IIa: AT: UFH] ja [F Xa: AT: UFH]. UFH: n antikoagulanttisen aktiivisuuden ilmentyminen on mahdollista vain riittävän AT-tason ollessa. Jos viimeksi mainitun pitoisuus veressä laskee, UFH: n antaminen on turhaa ilman korvausta AT: n menetyksestä..

Suurena annoksena oleva UFH estää verihiutaleiden aggregaatiota. Lisäksi UFH osallistuu moniin aineenvaihduntaprosesseihin vaikuttaen hiilihydraattien, proteiinien ja rasvojen aineenvaihduntaan. UFH: lla on verisuonia laajentava vaikutus, se parantaa mikroverenkiertoa, sillä on hypoglykeeminen ja paikallinen anti-inflammatorinen vaikutus. Se estää epäsuorasti antigeeni-vasta-ainereaktion ja sillä on antiallergisia ominaisuuksia. UFH pystyy säätelemään endoteelisolujen angiogeneesiä ja lisääntymistä [2].

Lääketieteelliseen käyttöön hepariinia on saatavana natrium- ja kalsiumsuoloina. Lääkkeen aktiivisuus ilmaistaan ​​yksikköinä. Injektionestettä varten on saatavana hepariiniliuos, jonka aktiivisuus on 5 000, 10 000 ja 20 000 IU 1 ml: ssa. UFH toimii nopeasti, mutta lyhytaikaisesti. UFH metaboloituu pääasiassa maksassa, mutta noin 20% erittyy munuaisten kautta. Annoksella 100 U / kg T1/2 on yksi tunti, suuremmilla annoksilla sen pitoisuus vähenee epälineaarisesti. Vaikutuksen vakavuus riippuu lääkkeen antotavasta. Infuusiona annettuna vaikutus kehittyy välittömästi ja ylläpidetään jatkuvasti vaaditulla tasolla. Kun tuonti pysäytetään tai sen nopeus laskee, UFH: n vaikutus häviää nopeasti. Laskimonsisäisen bolusinjektion avulla lääkkeen vaikutus kestää 4-5 tuntia, ja ihonalaisen injektion jälkeen vaikutus kehittyy 40-60 minuutissa ja kestää 8-12 tuntia..

Kun käytetään lääkkeen terapeuttisia annoksia, UFH: n antikoagulanttista vaikutusta tarkkaillaan käyttämällä aktivoitua osittaista trombiiniaikaa (APTT), jota suositellaan lisäämään 1,5 - 2,5 kertaa normaaliin plasmaan verrattuna. APTT-määritys tulisi suorittaa joka 6. tunti hepariinin antamisnopeutta korjaamalla, kunnes kaksi seuraavaa mittausta vastaavat tavoitearvoja ja potilaan tila on vakaa. Tämän jälkeen APTT määritetään kerran 12 - 24 tunnin välein. Hoidon tehokkuuden arvioimiseksi on mahdollista määrittää D-dimerin taso [3].

Massiivisen heparinisaation olosuhteissa, joissa tehdään keinotekoista verenkiertoa tai sepelvaltimoiden interventioita, suurten UFH-annosten käyttö perustuu vakioprotokolliin, joissa otetaan huomioon potilaan paino ja leikkauksen tyyppi. Tällaisissa tilanteissa UFH: n toimintaa seurataan aktivoidun hyytymisajan (ABC) avulla [3, 4].

UFH: n vakavimmat komplikaatiot ovat verenvuoto ja hepariinin aiheuttama trombosytopenia. Verenvuodon pääasialliset syyt voivat olla immuunivälitteinen trombosytopenia, samoin kuin samanaikaisista sairauksista johtuvat riskitekijät (maksa, munuaissairaus, invasiiviset toimenpiteet, septilliset tilat, trauma).

1-5%: n tapauksista, kun käytetään UFH: ta, kehittyy hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT), jota esiintyy hepariinihoidon päivinä 4–6 ja jota monimutkaistaa rebound-tromboosi 30%: lla tapauksista. Hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa on kahta tyyppiä:

Tyyppi I - kehittyy potilailla, jotka ovat aiemmin saaneet UFH: ta. GIT-1 esiintyy 5-6%: lla UFH-hoidon tapauksista, jolle on tunnusomaista oireeton kulku, verihiutaleiden määrän lasku varhaisessa vaiheessa arvoon 100 109 / L. Hepariinivalmisteita ei ole vasta-aiheisia tämän tyyppiselle trombosytopenialle, mutta verihiutalemäärän dynamiikan tarkempi tarkkailu on suositeltavaa..

Tyyppi II - kehittyy potilailla, jotka eivät ole aikaisemmin saaneet UFH: ta. HIT-2: n aiheuttaa [UFH: verihiutaletekijä 4] -kompleksille suuntautuneiden vasta-aineiden tuottaminen, ja se tapahtuu yleensä 6-14 päivän hoidon jälkeen, kun taas UFH: n annos voi olla minimaalinen, kuten esimerkiksi huuhtelemalla laskimokatetrit hepariinilla. GIT-2: lle on ominaista verihiutaleiden määrän selvä ja vakaa lasku veressä (vähintään 30% alkuperäisestä), ja se ilmenee koagulopatiassa, jolla on suuri riski sekä verenvuodon että tromboembolisten komplikaatioiden kehittymiseen. Jos GIT-2 esiintyy, hoidon jatkaminen kaikissa muodoissaan on vasta-aiheista. Jos antitromboottisen hoidon jatkaminen on tarpeen, määrätään antikoagulantteja, jotka eivät muodosta kompleksia verihiutaletekijän 4 kanssa (pentasakkaridit, glykosaminoglykaanit, hirudiinijohdannaiset, peptidiantitrombiinit). HIT-2: n kehittymisriski kasvaa merkittävästi, jos potilaalla on taustaimmuunisairaus (antifosfolipidioireyhtymä (APS), systeeminen lupus erythematosus, periarteritis nodosa jne.).

Pienimolekyylipainoiset hepariinit (LMWH) ovat UFH: n fragmentteja, jotka on saatu kemiallisella tai entsymaattisella depolymeroinnilla keskimääräisen molekyylipainon ollessa 4 000 - 8 000 daltonia. Vuonna 1976 V. Kakkar [5] totesi, että hepariinin molekyylipainon lasku johtaa sen kyvyn estymiseen trombiinin vähentymisessä. Trombiinisalpaaja on tärkein syy verenvuodon kehittymiseen hepariinihoidon aikana. Samaan aikaan molekyylipainon lasku ei vaikuta hepariinin antikoagulanttitoiminnan päämekanismiin - kykyyn estää F Xa. Choay-instituutti sai patentin pienimolekyylipainoiselle hepariinille (kalsium-nadropariinille) vuonna 1978, sen onnistuneen kliinisen uudelleenarvioinnin suoritti V. Kakkar vuonna 1982, ja vuodesta 1985 tämän lääkkeen tuottaminen kauppanimellä Fraxiparin on sallittu. Tällä hetkellä tunnetaan noin kymmenen tämän luokan lääkettä.

LMWH: n molekyylipainon aleneminen auttaa parantamaan niiden farmakokineettisiä ominaisuuksia: LMWH: lla on parempi biologinen hyötyosuus ja nopea imeytyminen varastosta verrattuna UFH: hon, pidempi T0,5, erittyy kehosta pääasiassa munuaisten kautta. Samanaikaisesti LMWH: lla on vähemmän vaikutuksia verihiutaleisiin, mihin liittyy verenvuotokomplikaatioiden vähentyminen. Tämän ryhmän lääkkeillä on helpompi antotapa (kahdesti päivässä, Fraxiparin Forte - kerran päivässä); niitä käytettäessä ei tarvita laboratoriovalvontaa. LMW: n haitta on niiden korkeat kustannukset. On kuitenkin muistettava, että LMWH: n eri edustajat eroavat fysikaalis-kemiallisista, biologisista ja farmakokineettisistä ominaisuuksista, ts. He eivät ole keskenään vaihdettavissa. Jokaisella LMWH: n edustajalla on oma antitromboottisen vaikutuksen kirjo, käyttöaiheet kliiniseen käyttöön. Siksi on välttämätöntä noudattaa erityistä käyttömenetelmää, jota suositellaan jokaiselle lääkkeelle..

LMWH / c injektoidaan vatsan alueelle peräsuolen reunan ulkopuolelle navan alapuolelle. Laskimonsisäinen anto on kuitenkin sallittua, mutta tällaista tekniikkaa käytetään harvoin - jos tarvitaan kiireellinen antitromboottinen vaikutus. LMWH: n antaminen lihaksensisäisesti on kielletty.

LMWH-terapiaa seurataan niiden kyvyllä estää F Xa - anti-Xa -plasmaaktiivisuus pienimolekyylipainoisia hepariineja koskevan kansainvälisen standardin mukaisesti. Samanaikaisesti on tärkeää tarkkailla näytteenottoaikaa - 3-4 tuntia injektion jälkeen ennaltaehkäiseviä annoksia varten yhdellä annoksella ja keskellä kahden injektion välillä kaksinkertaisen terapeuttisen sovelluksen avulla. Anti-Xa-aktiivisuuden tutkimus tulisi suorittaa 1-2 tunnin kuluessa verinäytteen ottamisesta. Anti-Xa-aktiivisuuden tutkimusta ei kuitenkaan ole saatavana useimmissa laboratorioissa tutkimuksen korkeiden kustannusten vuoksi, joten LMWH: n terapeuttisia annoksia käytetään yleensä potilaan painon mukaisesti valmistajan suositusten perusteella..

Verihiutaletason seuranta on pakollista hepariinien käytön yhteydessä, ja se suoritetaan ennen lääkkeen antamisen aloittamista ja sitten - kerran 3-5 päivän välein. LMWH: n käytön vaikutus arvioidaan trombinemian (D-dimeeri) oireiden helpotuksella [4, 6].

Fondaparinuuksi (kauppanimi - "Arixtra", valmistaja - GlaxoSmithKline) kuuluu kemiallisen rakenteen perusteella synteettisten pentasakkaridien ryhmään, jonka vaikutustapa on estää F Xa: n aktiivisuutta. Sitoutumalla AT: hen pentasakkaridit lisäävät noin 300 kertaa F Xa: n neutraloitumista, mikä keskeyttää veren hyytymisreaktioiden ketjun ja estää sen vuoksi veritulpan muodostumisen. Toisin kuin hepariinit, pentasakkaridit eivät ole konjugoituneet muiden proteiinien, mukaan lukien verihiutaletekijä 4, kanssa, eivätkä sen vuoksi kykene provosoimaan HIT: tä. Pentasakkaridit eivät myöskään inaktivoi trombiinia.

Fondaparinuxia suositellaan käytettäväksi:

  • laskimotromboembolisten komplikaatioiden estäminen potilailla, joille tehdään suuri ortopedinen leikkaus alaraajoissa;
  • laskimotromboembolisten komplikaatioiden estäminen potilailla, joille tehdään vatsan leikkausta, tromboembolisten komplikaatioiden riskitekijöiden läsnäollessa;
  • laskimotromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy muilla kuin kirurgisilla potilailla, joilla on sellaisten komplikaatioiden riskitekijöitä, jotka johtuvat rajoitetusta liikkuvuudesta sairauden akuutissa ajanjaksossa;
  • syvän laskimotromboosin hoito;
  • keuhkoembolian hoito;
  • akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoito;
  • alaraajojen pintalaskimoiden akuutin oireenmukaisen tromboosin hoito ilman samanaikaista syvän laskimotromboosin hoitoa.

Lääke on saatavana 0,5 ml: n ruiskuina, jotka sisältävät 2,5 mg fondaparinuuksia. Tässä annoksessa lääke ei vaikuta koagulogrammiparametreihin eikä se vaadi laboratoriokontrollia. SC-annon jälkeen fondaparinuuksi imeytyy nopeasti ja kokonaan, enimmäispitoisuus plasmassa saavutetaan 2 tunnin kuluttua annosta, T1/2 on noin 17-20 tuntia. Lääke erittyy munuaisten kautta..

Hoitojakso kestää yleensä 5-9 päivää.

Lääkettä tulee käyttää varoen potilaille, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski. Samanaikaista käyttöä muiden hypokoagulaatiota aiheuttavien lääkkeiden kanssa (fibrinolyyttiset lääkkeet, IIb-IIIa-reseptorisalpaajat, UFH, LMWH) ei suositella. Yhdistettynä ASA: n, tienopyridiinien ja tulehduskipulääkkeiden kanssa on oltava varovainen ja suoritettava asianmukainen valvonta.

Parenteraaliset suorat antikoagulantit

Suorien antikoagulanttien toimintamekanismi, kuten aiemmin mainittiin, koostuu veren hyytymistekijöiden aktiivisten keskusten (IIa tai Xa) kohdennetusta estämisestä, mikä johtaa niiden hyytymisominaisuuksien neutralointiin ja hypokoagulaation tilan kehitykseen..

Suorat trombiinin estäjät (F IIa). Näiden lääkkeiden prototyyppi oli natiivi hirudiini. Lääketieteellisiin tarkoituksiin joutimia (Hirudo medicis) käytettiin antiikin Kreikassa, mutta niiden syljen antikoagulanttisen vaikutuksen kuvasi ensin J. Haycraft vuonna 1884. Vuonna 1955 F.Markwardt onnistui eristämään aineen, nimeltään "hirudiini", puhtaassa muodossa, ja XX-luvun 80-luvulla, sen kemiallisen rakenteen määrittämisen jälkeen, sai mahdolliseksi tämän lääkkeen teollistuminen hiivaviljelmässä DNA-yhdistelmämenetelmällä. Jatkotutkimukset, jotka perustuvat hirudiinin rakenteen tutkimukseen, johtivat hirudiinin kaltaisten peptidien (hirugeenien ja giruliinien) perheen syntymiseen. Argatrobani- ja boroarginiinijohdannaiset syntetisoitiin.

Suorat antikoagulantit vaikuttavat suoraan aktiiviseen trombiiniin ja estävät siten trombiinin indusoiman fibrinogeenin siirtymisen fibriiniin. Ne inaktivoivat sekä fibriinisitoutuneen että vapaasti liuenneen trombiinin. Koska ne eivät sitoudu plasmaproteiineihin, niiden antikoagulanttivaikutus on hyvin ennustettavissa, eikä hepariinin aiheuttamasta trombosytopeniasta ole riskiä. Seuraavat tämän ryhmän lääkkeet tunnetaan - bivalirudiini, hirudiini, argatrobani. Bivalirudin (Angiox®, valmistaja - Medicines Company UK Ltd) on tällä hetkellä rekisteröity Venäjällä.

Vastoin odotuksia tämän lääkeryhmän edustajat eivät kuitenkaan vaikuta merkittävästi hoidon ja ennusteiden tuloksiin potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimoiden oireyhtymä verrattuna hepariiniin. Suorien trombiini-inhibiittoreiden hoidon aikana tapahtuvien haittavaikutusten esiintyvyyden merkittävä väheneminen havaitaan vasta varhaisessa vaiheessa, eikä se käytännössä ulotu ajanjaksoon lääkkeen antamisen lopettamisen jälkeen. Samanaikaisesti suorien trombiinin estäjien korkeat kustannukset rajoittavat merkittävästi niiden käyttöä klinikalla..

F X: n suorat estäjät. Otamixaban on veren hyytymistekijän Xa kokeellinen suora selektiivinen estäjä, jolla on nopea vaikutus alkamaan / loppumaan injektioiden muodossa. Vaiheen III TAO-tutkimuksessa verrattiin otamiksabanin tehoa UFH +/- GP IIb / IIIa-inhibiittoriin vähentämään kuoleman tai uuden sydänkohtauksen riskiä potilailla, joilla on ST-ACS. Uusimpien tietojen mukaan otamixabanin kliiniset tutkimukset kuitenkin keskeytettiin sen tehottomuuden takia - kliinisissä tutkimuksissa kävi ilmi, että sillä ei ole merkittävää etua perinteiseen terapiaan nähden [7].

Siksi parenteraaliseen antoon tarkoitettuja suoria antikoagulantteja ei ole toistaiseksi löydetty laajasta käytöstä kliinisessä käytännössä..

Oraaliset epäsuorat antikoagulantit

K-vitamiiniantagonistit - tämän ryhmän lääkkeet estävät veren hyytymistekijöiden synteesiä häiritsemättä suoraan hyytymisprosessia. Siksi niitä kutsutaan myös epäsuoriksi antikoagulantteiksi. Vaikutusmekanismin mukaan ne ovat K-vitamiinin (AVK) antagonisteja, joiden aktiivinen muoto on osallisena veren hyytymistekijöiden II, VII, IX ja X synteesin viimeisissä vaiheissa, samoin kuin proteiinin C ja S luonnolliset antikoagulantit (PrC, PrS). AVK: t estävät entsyymiä K-vitamiinireduktaasia, joka pelkistää K-vitamiinin hapettuneen muodon aktiiviseen muotoonsa (kuva 1). K-vitamiiniaktivaation rikkomiseen liittyy K-vitamiinista riippuvien veren hyytymistekijöiden inaktiivisten muotojen synteesi, joiden kyky hyytyä reaktioissa on merkittävästi heikentynyt (PIVKA-proteiinit - proteiinit, indusoituna K-vitamiinin puuttuessa). Hypokoagulaation tila kehittyy, mikä estää trombiinin muodostumisen, fibriinihyytymän muodostumisen ja siten trommin muodostumisen kehittymisen ja etenemisen.

Kuva. 1
Epäsuoran antikoagulantin vaikutusmekanismi on transformaatio, aktivaatio, inhibitio (Vavilova T.V., 2005, modifioitu)

Veren hyytymistekijöiden aktiivisuuden vähentymisnopeus AVK: n vaikutuksesta ei ole sama. F VII, T: n aktiivisuus laskee ensin1/2 joka plasmassa on 4-6 tuntia; sitten - F IX ja F X, T1/2 mikä on 48 tuntia; jälkimmäinen vähentää F II: n aktiivisuutta - noin 3–4 päivää lääkkeenoton alkamisen jälkeen. Tekijöiden tason palauttaminen AVK: n poistamisen jälkeen tapahtuu samassa järjestyksessä: F VII normalisoituu nopeasti, myöhemmin F IX ja F X ja vasta muutaman päivän kuluttua F II. Nyt on todettu, että voimakkaan antitromboottisen vaikutuksen aikaansaamiseksi on ensiarvoisen tärkeää vähentää F II: n pitoisuutta plasmassa. Siksi siirrettäessä UFH- tai LMWH-potilaita VKA-terapiaan on tärkeää määrätä jälkimmäinen 4-5 päivää ennen hepariinin käytön lopettamista. Muutoin on ajanjakso, jonka aikana potilas pysyy ilman antikoagulanttien vaikutusta. Tähän liittyy trommin muodostumisen lisääntyminen..

VKA-lääkettä määrättäessä on muistettava, että jo hoidon alkuvaiheessa luonnollisten antikoagulanttien - PrS: n ja sen kofaktorin PrS - aktiivisuus heikkenee selvästi. Sitten tulee heidän aktiivisuudensa vakauttaminen ja jopa sen tason osittainen palauttaminen, kun taas veren hyytymistekijöiden masennus jatkuu. Tästä eteenpäin tulisi pidättäytyä määräämästä VKA: ta näiden antikoagulanttien puutteen aiheuttamaan trombofiliaan, samoin kuin hajautettuun verisuonten hyytymiseen, kun PrS-aktiivisuus on joskus laskenut erittäin alhaiselle tasolle [8]..

Tämän ryhmän lääkkeiden tärkein etu verrattuna suoriin antikoagulantteihin on tablettimuotojen esiintyminen, mikä tekee AVK: n pitkäaikaisesta käytöstä kätevän. Niiden etuna on, ettei tarvetta olla vuorovaikutuksessa vasta-aineiden kanssa hypokoagulanttivaikutuksen ilmestymiseksi, siksi VKA: n käyttö on mahdollista vasta-aineiden taustalla.

Tällä hetkellä maailman käytännössä ja Venäjällä monokumariiniryhmän yleisimmin käytetty lääke on varfariini (Coumadin). Vuonna 2001 Nikomed rekisteröi lääkkeen Venäjällä. Vapautusmuoto - muovipullot, joista jokainen sisältää 50 tai 100 Warfarin Nycomed 2,5 mg -tablettia.

VKA: ta käytetään, kun vaaditaan pitkäaikaista (joskus elinikäistä) ja jatkuvaa antikoagulanttien ehkäisyä ja hoitoa, kun esiintyy korkea tromboosin ja systeemisen tromboembolian riski, mukaan lukien kardiogeeniset. Näiden lääkkeiden käyttö edellyttää kuitenkin protrombiiniaikaindikaattorien säännöllistä seurantaa, tiettyjen ruokavaliosääntöjen noudattamista, varovaisuutta samanaikaisten sairauksien esiintyessä ja niiden hoitoa..

AVK: n käytön onnistuminen riippuu lääkkeen annoksen riittävyydestä ja hypokoagulaation tason laboratoriovalvonnan toimivaltaisesta järjestämisestä. Ennen AVK: n määräämistä on tarpeen arvioida sen käytön vasta-aiheet; tunnistaa tekijät, jotka vaikuttavat antikoagulanttivaikutuksen vaihteluihin, ja hoidon arvioitu kesto; tutkia täydellinen verenkuva (mukaan lukien verihiutaleiden lukumäärä), yleinen virtsanalyysi, PT, aPTT, maksan (bilirubiini, transaminaasien aktiivisuus) ja munuaisten (urea, kreatiniini) toimintatila.

Ylläpitoannoksen induktio (valinnan) aika on tärkein ja vaikein. Laboratoriokokeet suoritetaan PV: n tulosten perusteella, jotka on ilmaistu yksiköinä kansainvälisestä normalisoidusta suhteesta (INR). Mitä suurempi INR-arvo, sitä suurempi hypokoagulaatioaste. Hypokoagulaation aste, jota on noudatettava käytettäessä VKA: ta, riippuu kliinisestä tilanteesta. Yleisimmin suositeltava terapeuttinen alue on 2,0-3,0. Hoito alkaa valmistajan ilmoittamalla tavallisella lääkkeen annoksella. Alkuannosta voidaan kuitenkin pienentää, jos potilaalla on ennakkoedellytyksiä K-vitamiinin puutokselle (maha-suolikanavan sairaudet, aliravitsemus), samoin kuin yli 65-vuotiaille, Aasian (etenkin Kiinan) alkuperäiskansoille, joilla on heikentynyt maksa- ja munuaistoiminta, valtimoiden verenpainetauti ja sydämen vajaatoiminta. epäonnistuminen, paino 65 vuotta;

  • eri lokalisaation historia verenvuodossa;
  • valtimoverenpaine;
  • aivoverisuonisairaudet;
  • munuaisten ja maksan vajaatoiminta;
  • alkoholismi;
  • yhdistetty käyttö asetyylisalisyylihapon (≥ 100 mg / päivä), hepariinin, verihiutaleiden reseptorien estäjien kanssa.
  • Jos verenvuoto esiintyy varfariinihoidon aikana, on tarpeen arvioida sen vakavuus, INR-lukemat ja selventää lääkkeen ja muiden lääkkeiden ottamisohjelmaa. Kehittynyt verenvuoto voidaan pysäyttää lisäämällä tuoretta pakastettua plasmaa tai käyttämällä K1-vitamiinivalmisteita (ei Vicasolia!). Verenvuotojen pysäyttämisen vaikeus tällaisessa tilanteessa on se, että K1-vitamiinivalmisteita ei tuoteta tai rekisteröidä Venäjällä. Tällä hetkellä on saatavana lääke "Protromplex 600", joka sisältää protrombiinikompleksin (II, VII, IX, X) ja antikoagulanttien (PrC ja AT) tekijät tarkkoina annoksina.

    Varfariinin ylläpitoannos ja hypokoagulaatiovaikutuksen stabiilisuus riippuvat monista synnynnäisistä ja hankituista tekijöistä:

    • Ravitsemuksen ja ruokavalion ominaisuudet. K-vitamiini pääsee kehoon ruoan kanssa, joten runsaasti ravintoa sisältävien ruokien syöminen voi heikentää merkittävästi varfariinin antikoagulanttivaikutusta. Suurin määrä K-vitamiinia löytyy lehtivihanneksista, kasviöljyistä ja margariinista (liite 6), joten kasvisruoka-aineiden hallinto ruokavaliossa (kasvissyöjillä, erityisruokavalioilla ja lisäravinteilla) voi heikentää varfariinin vaikutusta. Kun otetaan huomioon vihannesten K-vitamiinipitoisuus ja niiden kulutuksen lisääntyminen kesällä ja syksyllä, näyttää aiheelliselta ottaa käyttöön varfariinin "talvi" ja "kesä" annokset. Suurimmassa osassa tapauksia kesä-syksyn aikana lääkkeen annosta on lisättävä, jotta kompensoidaan lisääntynyt K-vitamiinin saanti kasvisruoalla.
    • Samanaikainen somaattinen patologia. Sairauksissa, joihin liittyy merkittäviä vaurioita maksan parenyymissa ja hyperbilirubinemiassa, VKA syrjäytetään kompleksista veriproteiineilla, mikä lisää niiden saatavuutta hepatosyyteihin ja tehostaa antikoagulanttivaikutusta. VKA-herkkyyden lisääntymistä havaitaan K-vitamiinin imeytymisen heikentyessä (ohutsuolen resektio, heikentynyt muodostuminen ja sapen kulkeutuminen suolistossa, dysbioosi, runsas ripuli). Sairauksiin, joihin liittyy lisääntynyttä metaboliaa (tirotoksikoosi, kuume), liittyy myös herkkyyden lisääntyminen VKA: lle. Perussairauden ja valtimoverenpaineen, sydämen vajaatoiminnan, munuaisten vajaatoiminnan yhdistetty kulku edistää verenvuotokomplikaatioiden kehittymistä VKA-valmistetta ottaen..

    Vähentynyt herkkyys varfariinille havaitaan myksedeman, kroonisen alkoholismin, APS: n kanssa.

    • Ikä. Iäkkäät potilaat ovat riskiryhmä verenvuodon kehittymiselle, joten VKA: ta tulee määrätä varoen..
    • Muiden lääkkeiden käyttö Tiettyjen lääkkeiden käyttö samanaikaisesti varfariinin kanssa voi aiheuttaa sen antikoagulanttisen vaikutuksen kumulaation tai heikentymisen. Suurimmalla osalla varfariinin herkkyyttä on suurin osa suoliston normaalia mikroflooraa estävistä antibiooteista ja verihiutaleiden toimintaa vähentävistä lääkkeistä..
    • Huumeiden käytön säännöllisyys. Varfariinilla hoidettaessa on pakollista ottaa sitä säännöllisesti - joka päivä samaan aikaan, mikä varmistaa huumeiden pitoisuuden vähäiset vaihtelut kehossa ja johtaa vakaan hypokoagulanttivaikutuksen saavuttamiseen. Varfariinin annostusohjelman rikkomisen syyt voivat olla potilaan unohdukset tai mielenterveyden häiriöt, jotka johtavat huumeiden unohtumiseen tai päinvastoin sen toistuvaan saanti. Tällaisissa tilanteissa ”kirjekuorien” menetelmä voi olla tehokas, kun potilas laittaa varfariinin päivittäisen annoksen etukäteen pakkauksiin ja merkitsee sen viikon- ja kuukaudenpäivänä. On myös suositeltavaa, että kaikki potilaat pitävät päiväkirjaa, johon päivittäin kirjataan tiedot otetusta lääkeannoksesta, hyvinvoinnin muutoksista, INR-arvoista, verenvuodon oireista ja muiden lääkkeiden käytöstä..
    • Varfariinin hypokoagulatiivisen vaikutuksen laboratorioseurannan riittävyys perustuu veren näytteenottoa ja kuljettamista koskevien sääntöjen noudattamiseen hemostasiologista tutkimusta varten, tromboplastiinien käytössä INR: n määrittämiseen, standardisoituna kansainvälisen herkkyysindeksin (MIC) mukaan. Seurannan aikana on myös otettava huomioon eräät erityispiirteet (koagulometrien suunnittelun ja herkkyyden vaikutus INR-tulokseen, normaalin verrokkiplasman laatu, mahdollisuus yliarvioida INR potilailla, joilla on APS, INR-indikaattorin riittämätön luotettavuus potilailla, joilla on maksapatologia).

    VKA-ryhmän lääkkeiden käyttö vaatii siis potilaan koulutusta ja jatkuvaa yhteyttä hänen kanssaan, verenvuodon kehittymisen riskitekijöiden huolellista tunnistamista ja hypokoagulaation tason säännöllistä laboratorioseurantaa. AVK: n käytön optimoimiseksi kansallisella tasolla vaikuttaa tarkoituksenmukaiselta järjestää K1-vitamiinivalmisteen tuotanto tai ostaa jälkimmäinen valmistajilta.

    Suun kautta otettavat antikoagulantit

    Useita vuosia sitten, maailman johtavien lääkeyhtiöiden innovatiivisen kehityksen ansiosta, suun kautta annettavat suorat antikoagulantit ilmestyivät lääkäreiden arsenaaliin. Nämä lääkkeet estävät selektiivisesti vain yhtä hyytymistekijää - joko F IIa (trombiini) tai F Xa. Niiden käyttömahdollisuus laajassa kliinisessä käytännössä on läpimurto nykyajan lääketieteessä, koska ensimmäistä kertaa monien vuosikymmenien aikana on ilmestynyt todellinen vaihtoehto varfariinille [9]. Samalla suorilla oraalisilla antikoagulantteilla (POAC) on useita etuja K-vitamiiniantagonisteihin nähden: ne eivät vaadi rutiininomaista laboratoriokontrollia ja ruokavaliota, ja niillä on rajoitettu määrä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa [10]. Tämän seurauksena POAC-yhdisteitä käytetään yhä enemmän lääketieteellisessä käytännössä [11, 12, 13]. Lisäksi näiden lääkkeiden, toisin kuin hepariinit ja fondaparinux, ei tarvitse muodostaa kompleksia antitrombiinin kanssa antikoagulanttisen vaikutuksensa vuoksi. Lisäksi nämä lääkkeet, toisin kuin hepariinit, eivät sitoudu 4. verihiutaletekijään, eivät ole antigeenejä eivätkä aiheuta immuunijärjestelmän trombosytopeniaa [10]..

    Venäjän federaatiossa seuraavat POAC-yhdisteet on tällä hetkellä rekisteröity käytettäväksi - apiksabaani, dabigatraaniteksilaatti ja rivaroksabaani. Näitä lääkkeitä käytetään seuraavissa kliinisissä tilanteissa [14, 15, 16, 17]:

    • laskimotromboembolian (VTE) ehkäisy potilailla, joille tehdään suuri ortopedinen leikkaus;
    • syvän laskimotromboosin (DVT) ja keuhkoembolian (PE) hoito ja niiden uusiutumisen estäminen;
    • aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian (STE) estäminen potilailla, joiden eteisvärinä (AF) on ei-munkavälistä alkuperää;
    • vain rivaroksabanille - sydän- ja verisuonisyistä johtuvien kuolemien ja sydäninfarktin ehkäisy potilailla akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän (ACS) jälkeen, jatkamalla kardiospesifisten biomarkkereiden määrän lisääntymistä yhdistelmähoidossa asetyylisalisyylihapon tai asetyylisalisyylihapon ja tienopyridiinien kanssa - klopidogreeli tai.

    Ammatinharjoittajien on kuitenkin ymmärrettävä selvästi, että edellä mainitut lääkkeet eroavat toisistaan ​​pohjimmiltaan:

    • ensinnäkin nämä ovat ainutlaatuisia molekyylejä, joilla jokaisella on oma vaikutuksensa mekanismi veren hyytymisjärjestelmään;
    • toiseksi jokaisella lääkkeellä on tiettyjä farmakokinetiikan ja farmakodynamiikan piirteitä, jotka on otettava huomioon määrättäessä potilaita ensisijaisesti komorbidisen taustan läsnäollessa [18, 19];
    • kolmanneksi, näillä lääkkeillä, kun niitä käytetään samassa kliinisessä tilanteessa, on erilainen annostusohjelma (taulukko 1).

    pöytä 1
    POAC: n annostusohjelma kliinisestä tilanteesta riippuen

    F IIa-estäjä - dabigatraaneteksilaatti (kauppanimi - "Pradaxa ®", valmistaja - Boehringer Ingelheim International) on aihiolääke, joka nielemisen jälkeen muuttuu seerumin esteraasin avulla nopeasti dabigatraaniksi, joka on F II: n (trombiinin) välitön estäjä. Dabigatraanin farmakokineettiselle profiilille terveiden vapaaehtoisten veriplasmassa on tunnusomaista nopea plasmapitoisuuden nousu maksimipitoisuudella (Cmax) 0,5 - 2 tunnin sisällä. Saavuttuaan Cmax dabigatraanin pitoisuudet plasmassa vähenevät bieksponentiaalisesti, päätepiste T1/2 keskimäärin noin 14-17 tuntia nuorilla ja 12-14 tuntia vanhuksilla. Lisäksi T1/2 ei riipu annoksesta. Ruoka ei vaikuta dabigatraaneteksilaatin biologiseen hyötyosuuteen. Dabigatraanin hyötyosuus on 6,5%. Tämän lääkkeen määräämisessä on erittäin tärkeää ottaa huomioon potilaan munuaisten tila, koska dabigatraani erittyy pääasiassa munuaisten kautta (80% käytetystä annoksesta), ja sen kertyminen kehoon lisää verenvuodoriskiä..

    Salpaajat F Xa

    Rivaroksabani (kauppanimi - Xarelto ®, valmistaja - Bayer Pharma AG) on erittäin selektiivinen suora X-estäjä, jolla on korkea biologinen hyötyosuus. Lääkkeelle on ominaista ennustettavissa oleva annosriippuvainen vaikutus ja nopea toiminnan alkaminen: Cmax saavutettiin 2 - 4 tunnin kuluttua 10 mg: n lääkkeen ottamisesta. Suun kautta otettuna noin 2/3 määrätystä rivaroksabaaniannoksesta metaboloituu ja erittyy edelleen yhtä suureen osaan kuin virtsa ja uloste. Jäljelle jäävä kolmasosa annoksesta erittyy suoraan munuaisten kautta muuttumattomana muodossa, mikä johtuu pääasiassa aktiivisesta munuaiserityksestä. Lääkkeen annos ei muutu potilaan sukupuolesta ja iästä riippuen. AF-potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma laski alle 50 ml / min / 1,73 m2, rivaroksabaaniannos pienenee ja on 15 mg / 1 kerta / päivä.

    Apixaban (kauppanimi - "Eliquis ®", valmistaja - Bristol-Myers Squibb Company). Lääke estää palautuvasti ja selektiivisesti aktiivisen keskuksen F X. Apiksabanilla ei ole suoraa suoraa vaikutusta verihiutaleiden aggregaatioon, mutta se estää epäsuorasti trombiinin aiheuttamaa aggregaatiota. Apiksabaanin absoluuttinen hyötyosuus saavuttaa 50%, kun sitä käytetään enintään 10 mg: n annoksina. Suun kautta annetun apiksabaani imeytyy nopeasti maha-suolikanavasta, Cmax veressä saavutetaan 3-4 tunnin sisällä. Ruoan saannilla ei ole vaikutusta C-arvoihinmax Apixaban. Noin 25% otetusta annoksesta erittyy metaboliitteina. Pääasiallinen eliminaatioreitti on suoliston kautta. Apiksabanin erittyminen munuaisten kautta on noin 27% sen kokonaispuhdistumasta, T1/2 - noin 12 tuntia. Munuaisten vajaatoiminta, ikä (≥80 vuotta) ja potilaan paino (≤60 kg) ovat tekijöitä, jotka takaavat annoksen pienentämisen AF-potilailla.

    johtopäätös

    Siten lääketieteen kehityksen nykyisessä vaiheessa lääkärille on saatavana joukko antikoagulantteja, jotka estävät trommin muodostumisprosessit. Niitä käytettäessä on ensinnäkin tarkkailtava olemassa olevia käyttöaiheita ja vasta-aiheita niiden käytölle sekä siirryttävä näiden lääkkeiden farmakodynamiikan ja farmakokinetiikan ominaisuuksiin. Lisäksi on erittäin tärkeää tunnistaa potilaan yksilölliset ominaisuudet (ikä, paino, perinnöllisyys, henkilöhistoria, samanaikainen patologia), mikä mahdollistaa näiden lääkkeiden käytön paitsi tehokkaasti, myös turvallisesti..